医院感染管理手册2016

1院感染管理手册目录一、院感管理组织体系7二、医院感染管理质量考核标准8三、医院感染管理质量控制指标10四、医院感染管理工作计划11五、医院感染管理质量与改进12（一）2016 年 1 月院感工作安排 121、一月落实工作记录132、医院感染管理六项督导表14（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表14（2 ）医务人员手卫生督查表15（3 ）消毒隔离督查表16（4 ）院感制度职责流程措施预案督查表17（5 ）多重耐药菌感染管理督查表18（6 ）重点环节、重点人群、高危因素评估表193、一月各科室考核结果现场反馈204、一月质量与安全管理自查问题清单215、一月质量与安全管理持续改进记录单 226、一月院感质量综合考核反馈 23（二）2016 年 2 月院感工作安排 291、二月落实工作记录302、医院感染管理六项督导表31（1 ）院感培训、医院监测、医疗废物督查表31（2 ）医务人员手卫生督查表32（3 ）消毒隔离督查表33（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表34（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表35（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表363、二月各科室考核结果现场反馈374、二月质量与安全管理自查问题清单385、二月质量与安全管理检查持续改进记录单 3926、二月院感质量综合考核反馈 40（三）2016 年 3 月院感工作安排 461、三月落实工作记录472、医院感染管理六项督导表48（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表48（2 ） 医务人员手卫生督查表49（3 ） 消毒隔离督查表50（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表51（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表52（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表533、三月各科室考核结果现场反馈544、三月质量与安全管理自查问题清单555、三月质量与安全管理检查持续改进记录单 566、三月院感质量综合考核反馈 57（四）2016 年 4 月院感工作安排 631、四月落实工作记录642、医院感染管理六项督导表65（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表65（2 ） 医务人员手卫生督查表66（3 ） 消毒隔离督查表67（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表68（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表69（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表703、四月各科室考核结果现场反馈714、四月质量与安全管理自查问题清单725、四月质量与安全管理检查持续改进记录单 736、四月院感质量综合考核反馈 74（五）2016 年 5 月院感工作安排 801、五月落实工作记录812、医院感染管理六项督导表82（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表82（2 ） 医务人员手卫生督查表83（3 ） 消毒隔离督查表84（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表85（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表86（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表873、五月各科室考核结果现场反馈884、五月质量与安全管理自查问题清单895、五月质量与安全管理检查持续改进记录单 906、五月院感质量综合考核反馈 92（六）2016 年 6 月院感工作安排 971、六月落实工作记录9832、医院感染管理六项督导表99（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表99（2 ） 医务人员手卫生督查表100（3 ） 消毒隔离督查表101（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表102（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表103（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表1043、六月各科室考核结果现场反馈1054、六月质量与安全管理自查问题清单1065、六月质量与安全管理检查持续改进记录单1076、六月院感质量综合考核反馈108（七）2016 年 7 月院感工作安排1141、七月落实工作记录1152、医院感染管理六项督导表116（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表116（2 ） 医务人员手卫生督查表117（3 ） 消毒隔离督查表118（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表119（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表120（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表1213、七月各科室考核结果现场反馈1224、七月质量与安全管理自查问题清单1235、七月质量与安全管理检查持续改进记录单12446、七月院感质量综合考核反馈125（八）2016 年 8 月院感工作安排1311、八月落实工作记录1322、医院感染管理六项督导表133（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表133（2 ） 医务人员手卫生督查表134（3 ） 消毒隔离督查表135（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表136（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表137（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表1383、八月各科室考核结果现场反馈1394、八月质量与安全管理自查问题清单1405、八月质量与安全管理检查持续改进记录单1416、八月院感质量综合考核反馈142（九）2016 年 9 月院感工作安排1481、九月落实工作记录1492、医院感染管理六项督导表150（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表150（2 ） 医务人员手卫生督查表151（3 ） 消毒隔离督查表152（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表153（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表1545（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表1553、九月各科室考核结果现场反馈1564、九月质量与安全管理自查问题清单1575、九月质量与安全管理检查持续改进记录单1586、九月院感质量综合考核反馈159（十） 2016 年 10 月院感工作安排1651、十月落实工作记录1662、医院感染管理六项督导表167（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表167（2 ） 医务人员手卫生督查表168（3 ） 消毒隔离督查表169（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表170（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表171（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表1723、十月各科室考核结果现场反馈1734、十月质量与安全管理自查问题清单1745、十月质量与安全管理检查持续改进记录单1756、十月院感质量综合考核反馈176（十一）2016 年 11 月院感工作安排1821、十一月落实工作记录1832、医院感染管理六项督导表184（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表1846（2 ） 医务人员手卫生督查表185（3 ） 消毒隔离督查表186（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表187（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表188（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表1893、十一月各科室考核结果现场反馈1904、十一月质量与安全管理自查问题清单1915、十一月质量与安全管理检查持续改进记录单1926、十一月院感质量综合考核反馈193（十二）2016 年 12 月院感工作安排1991、十二月落实工作记录2002、医院感染管理六项督导表201（1 ） 院感培训、医院监测、医疗废物督查表201（2 ） 医务人员手卫生督查表202（3 ） 消毒隔离督查表203（4 ） 院感制度职责流程措施预案督查表204（5 ） 多重耐药菌感染管理督查表205（6 ） 重点环节、重点人群、高危因素评估表2063、十二月各科室考核结果现场反馈2074、十二月质量与安全管理自查问题清单2085、十二月质量与安全管理检查持续改进记录单2096、 12 月院感质量综合考核反馈210六、医院感染管理工作总结2167（一）2016 年上半年院感工作总结216（二）2016 年院感工作总结217七、2016 年院感管理学习计划218第一季度学习记录219第二季度学习记录220第三季度学习记录221第四季度学习记录222八、2016 年院感监测计划231第一季度院感监测计划232第二季院感监测计划233第三季院感监测计划234第四季院感监测计划235九、院感会议记录2362016年院感第一次会议记录2362016年院感第二次会议记录237十、医院感染管理工作质量统计2381、院感理论知识与技能考试考核成绩汇总表2382、医院感染病例统计汇总表2393、手卫生考核统计表2404、医院感染监测统计表2415、消毒隔离考核统计表2426、医疗废物检查考核统计表243附、医院感染管理应用表格2441、医院感染病例调查表2442、医院感染病例汇总表（一）2453、各科医院感染病例登记表（二）2464、多重耐药菌感染汇总表2475、多重耐药菌感染患者调查表2486、医务人员针刺伤登记审批表24987、紫外线消毒记录单2518、科室用物及床单元终末消毒记录单2529、医疗废物交接记录单253一、医院感染管理组织机构图院 长医院感染管理委员会（决 策）临床科室医院感染管理小组（实 施）护理部医务部供应室检验科院感办（组织实施）感控护士感控医生 医务人员9降低医院感染发生率消除医院感染暴发（共同目标）10二、 院感质量考核方案（2015 年 5 月 26 日修订）项目 管理指标 内容要求 扣（加）分标准培训学习10 分院感知识培训合格率90%（80分合格） 。1.科室组织院感知识培训每季一次，有记录。2.针对培训内容有考核，考核医、护、技合格率90%1.科室无季度业务学习记录扣2分，记录不全扣1分。2. 医、护、技考核合格率90%，扣1分。手卫生30 分1.医务人员手卫生知识知晓率100%。2. 医务人员洗手正确率95%。3. 医务人员手卫生依从性95%。4.手卫生用物齐全，洗手液、速干手消毒剂、干手纸有统计。1.掌握手卫生知识（手卫生、洗手指征、洗手及卫生手消毒原则） 。2.熟练掌握六步洗手法或速干手消毒方法。3.手卫生依从性（洗手、卫生手消毒）科室自查有统计。4. 洗手液、速干手消毒剂、干手纸有统计，量适中，科室管理人员知晓。1.提问手卫生知识，回答漏掉关键词或漏一条扣 1 分。2.现场查看洗手，1 人次洗手不正确或用物缺一件扣 1 分。3.科室无手卫生依从性自查统计或现场查看 1 人次不依从扣 1 分。4.无洗手液、速干手消毒剂、干手纸消耗量统计或量极少扣 1 分。消毒隔离30 分1.消毒灭菌物品合格率 100%。2.多重耐药菌感染管理符合要求。1.无菌物品与非无菌物品分开放置，消毒灭菌物品在有效期内，过期及时更换。 （棉织品包装冬春秋季节 2 周，夏季 1 周；医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为 6 个月。2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体超过 2 小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用，必须注明启用时间并签名。开启的消毒液大瓶（500ml）不超 30 天，小瓶（50ml）不超 7 天。3.治疗室紫外线消毒每天一次有记录，内容齐全，紫外线灯管每周擦拭一次有记录，灯车要保存清洁。4. 多重耐药菌感染患者首选单间隔离或床边隔离；应在住院一览表及病历夹页右上角均粘贴接触隔离标识，在床栏上挂1. 消毒灭菌物品过期扣 1 分。2.一项不符合要求扣 1 分。3. 紫外线灯管每周擦拭、清洁，一项不符合要求扣 1 分。4.多重耐药菌感染防控，一项不符合要求扣 1 分。11上接触隔离标识；为多重耐药菌患者进行诊疗护理时，做好职业防护如隔离帽、口罩、穿隔离衣、手卫生等；多重耐药菌感染患者诊疗使用的听诊器、血压计、体温表等应专用，使用后应进行消毒，被血液、体液污染时，应先清洁后消毒；多重耐药菌感染患者辅助检查时，通知相关科室做好清洁消毒。院感监测15 分1.医院感染发病率8%、漏报率20%。2. 消毒液浓度每天监测符合要求。3.环境卫生学监测重点科室每月一次，临床科室每季一次，均有记录。4.供应室高压锅生物监测每周一次、物理、化学监测符合要求。1.医院感染病例由经治医生填写院感病例调查表，24 小时内上报。医院感染病例调查表填写项目无误、齐全，并打印备份。医院感染发病率8%、医院感染漏报率20%。2. 消毒液配制正确，每天监测浓度符合要求。3. 环境卫生学监测（空气、物表、工作人员手）重点科室每月一次，临床科室每季一次， 有资料可查，监测结果符合要求。4.供应室高压锅生物监测每周 1 次，物理、化学监测符合要求，均有资料可查。1. 医院感染率超过 8%，扣 1 分。医院感染病例迟报一人次（1 天以上）扣 1 分，漏报一人次扣 2 分。余一项不符合要求扣 1 分。2.提问消毒液配制和现场监测浓度，消毒液配制或监测浓度不正确各扣 1 分。3.环境卫生学监测一项不符合要求扣 1 分。4.供应室生物、物理、化学监测一项不符合要求扣 1 分。医疗废物15 分医疗废物贮存时间2 天。 1.医疗废物分类、放置正确。2.损伤性医疗废物防渗漏、防穿透符合要求。3.医疗废物交接登记符合要求，项目齐全。4. 应用于多重耐药菌患者的医疗废物及生活垃圾均用双层黄色医疗废物盛装密封放置。1. 医疗废物分类放置不正确扣 1 分。2. 损伤性医疗废物无防渗漏、防穿透不符合扣 1 分。3.医疗废物交接登记不符合要求或项目填写不全各扣 1 分。4.一项不符合要求扣 1 分。注：原 2014 年 12 月 30 日“院感质量考核方案”废止。12三、医院感染管理质量控制指标序号 质量与安全指标 指标值 科室目标值1洗手正确率 95%2手卫生依从性 95%3消毒灭菌合格率 100%4医院感染发生率 10%5医院感染漏报率 20%6医院感染现患率（每年一次） 10%7医疗废物暂时贮存时间 2 天四、2016 年医院感染管理工作计划13五、 医院感染管理质量与改进142016 年 1 月院感工作安排日 期 周安排 内 容第一周第二周第三周第四周1 月工作落实情况记录日 期 项目内容 完成情况1516院感培训、医院监测、医疗废物督查表日期： 督查人员： 科室： 负责人签名： 培训有签到 培训有课件 培训有考核成绩 培训小结 科室人员参学率90%考核合格率90% 不合格人员有补考是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否培培训感染病例按规定时间上报，无漏报医护掌握医院感染率、漏报率指标院感小组成员掌握空气、物体、手采样技术医护都能熟练掌握环境卫生学监测指标消毒液配制、监测符合要求医护能熟练掌握紫外线监测强度指标问题责任人是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否院院感监测感染性、损伤性医疗废物分类正确感染性医疗废物标识醒目损伤性医疗废物放置符合要求交接记录本项目填写齐全填写内容无涂改 交接时间填写符合要求问题责任人是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否医医疗废物（本表格一式两份，被检查科室与检查科室各留 1份） 2015 年 3月 1日17医务人员手卫生督查表日期： 督查人员： 科室： 负责人签名：手卫生依从性（ %） 手卫生知识 手卫生用物项目姓名洗手方法正确（ %） 接触患者前、后洗手/手消毒无菌操作前处理清洁物品前洗手/手消毒处理药物或配餐前洗手/手消毒接触血液、体液等后洗手/手消毒脱手套后洗手/手消毒接触患者用物后洗手/手消毒手卫生知识 洗手液手消干手纸医 护 技或工 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 量消毒隔离督查表18日期： 督查人员： 科室： 负责人签名： 院感制度职责流程措施预案督查表日期： 检查人员： 科室： 负责人签名：项目姓名无菌与非无菌物品分开放置消毒包、灭菌包均在有效期内开启消毒液大瓶 1 月小瓶 1 周体温表用后消毒擦干备用湿化瓶使用灭菌水用后消毒吸引瓶、螺旋管等用后和每周用消毒紫外线照射、灯管每周擦拭1 次均有记录床单元终末消毒有记录消毒液每天监测浓度符合要求脸盆、毛巾个人专用，每周消毒 1次痰盂、便器保持清洁每周消毒医 护 技或工是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否19制 度 职 责 流 程 措 施 预 案姓 名 内 容合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格多重耐药菌感染管理督查表日期： 督查人员： 科室： 负责人签名：督查项目隔离标识 患者物品专用 用物消毒处理 医疗废物管理 职业防护 病人及家属知晓宣教常识检查时告知辅检科室责任人20患者信息姓名 住院号 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格 合格 不合格 是 否 是 否21重点环节、重点人群、高危因素评估表日 期： 督导者签名： 科 室： 负责人签名： 注： 风险评估 18 分评定为高，9 18 分评定为中， 9 分评定为低。发生可能性 影响严重程度 可控制程度高 中 低 高 中 低 高 中 低危险因素3 2 13 2 13 2 1=风险评估得分 风险水平消毒隔离执行不到位手卫生依从性差无菌技术操作不规范职业防护不到位重重点环节医疗废物管理不严耐药菌定植或感染留置胃管高高危因素 留置导尿管221月医院感染管理质量检查现场反馈记录单检查科室 院感办 检查日期 检