常见心电图诊断基础-教案之一

常见心电图基础知识实习生、轮转生、进修生教案五之一广西医科大学三附院 山羊一、教学目的： 通过此教案学习使学生基本掌握心电图的电极安装及操作要求、熟识心电图 P-QRS-T波的命名、测量，常见心电图的图像诊断基础知识，为如何诊断心电图打下坚实基础。二、教学内容： 心电图电极安装及操作要求、心电图 P-QRS-T波的命名、测量， 正常或异常电轴偏移，正常或异常 QRS波形态、时限、电压，正常或异常 Q波， ST段抬高或压低，正常或异常 T波、U波等图像。 教学重点 为： P、 QRS、 T、 U波什么是正常，什么是异常及异常图像的鉴别与临床意义。三、授课时间： 2-3学时。四、教学形式 ：同批学生入科后第 2-3天集中一起在电脑上授课。前言： 心电图的临床应用已有一百多年历史，它的临床价值显得越来越重要。 12导联同步心电图已经成为各级医院及门诊的常规检查手段之一。危重病人，特别是急诊与心内科的危重病人首先要做心电图，然后再做其他检查与处理，个别病人还需要连续的心电监护，目的是及时发现患者有无心肌损害、心脏肥大、心肌缺血、心肌梗死与恶性心律失常等心脏病变，以防误诊误治，保证病人手术、特殊检查、治疗与用药安全。因此，临床医护人员必须掌握好这门知识。本教案主要用图片解释常见心电图基础知识。一、心电图导联安装、记录图形命名、测量及描述标准导联 I ： 左上肢接正极，右上肢接负极。 肢导联连接标准导联 II ： 左下肢接正极，右上肢接负极。 示意图标准导联 III ： 左下肢接正极，左上肢接负极。aVR导联：右手接正极，负极接到中心电端。 aVL导联：左手接正极，负极接到中心电端。aVF导联：左下肢接正极，负极接到中心电端。胸导联连接示意图V1导联： 正极放在第四肋间胸骨旁右缘。V2导联： 正极放在第四肋间胸骨旁左缘。V3导联： 正极放在 V2 V4导联连线中点。V4导联： 正极放在第五肋间与锁骨中线交点上。V5导联： 正极放在腋前线与 V4导联水平线的交点上。V6导联： 正极放在腋中线与 V4导联水平线的交点上。附加导联： V3R-V6R分别接右胸与 V3-V6导联对称部位。 V7-V9导联 电极分别接腋后线、肩胛线、脊柱旁线与 V4同一水平线上。严格按操作规程操作，常规心电图必须记录标准 12导联，每个导联记录不少于 3个完整的 P-QRS-T波群，心律失常时用 II或 V1导联延长记录 10-15秒或使用节律导联记录 1分钟的心电图。急性心肌梗死时 , 加做 V3R-V5R及 V7-V9共 18个导联心电图，用 V1-V6导联的电极， V1-V3电极接 V3R-V5R， V4-V6电极接 V7-V9导联。记录常规心电图时，如使用无自动记录 1mV定标方波的心电图机，记录心电图前必须先描记一个定标方波，方波时限约 0.12s。 每次更换定标电压时都要再次打定标，记录结束时也要记录定标方波。P-QRS-T波的测量： 一般 P波电压测量以 P波起点为基点， QRS-T波电压测量以 Q波起点为基点。 P-R间期一般测 II、 III导联， QRS时限在 V1-V3导联测量， Q-T间期在 V4导联或 T波明显的导联测量。QRS波命名初学者描述 QRS形态时可先把向上的波标出，有一个 向上波 单写一个 R波，有两个向上的波第二个为 R波， 第一个 R波前 有 负向波 标为 Q波 ，凡 R波 后面的负向波标 为 S波 。仅有一个向下的负向波标为 QS波。书写时波幅为 4mm或不足4mm的用英文小写字母表示，如 q、 r、 s、 qs波。波幅为 5mm或大于 5mm时用英文大写字母表示，如 Q、 R、 S、 QS波。二、常用心电图图像诊断基础知识正常窦性 P波：窦性 P波标准： 1） aVR导联 P波必须倒置。 2） I、 II、 aVF、 V4-V6导联 P波直立。 3） 正常窦性 P波还需 P波时限0.11s， P波电压肢导联 0.25mV(胸导 0.20mV)。 (诊断窦性心律 P电轴左偏或右偏时 aVR必需倒置 ,V5、 V6必需直立）。逆行 P波 1：正常窦性心律时心房除极方向由右上指向左下，所以 aVR导联 P波倒置。当心房下部及交界区以下的异位激动使心房除极时，其除极方向由下向上，与正常心房除极方向相反 (逆行 )，故把这种与正常 心房 除极相反的P波称逆行 P波。由于逆行P波除极时背离 II、 III、aVF导联探查电极，面对aVR导联，故 aVR导联 P波正向、 II、 III、 aVF P波倒置。 本图 aVR导联 P波正向、 II、 III、 aVF倒置， P-R间期 0.12s， 为加速性 交界逸搏心律 。逆行 P波 2 ： 本图aVR导联 P波正向， II、 III、aVF导联 P波倒置，符合逆行 P波标准。其 P-R间期达 0.18s， 不符合交界心律特征。此外， V1导联 P波负正双向， V4-V6倒置，故符合起源于“左房前下侧壁 ”的房性激动 形成的 房性心律的 。房性 P波： aVR导联 P波 既不倒置，也不正向，呈双向或平坦时，也属于房性 P波。 本图aVR导联 P波正负双向， I、 aVL导联正向，其它导联P波倒置或负正双向，既不符合窦性P波，也不符合逆行 P波标准，且 P-R间期又 0.12s，故属于房性 P波，并构成房性心律。(右房前下部心律 )房性 P波： 本图 为房性早搏构成的房性早搏二联律，其房早 P波形态与窦性 P波稍不一致，但 P波方向基本一致（房性早搏 P波在 aVR导联倒置， I、 II、 aVF、 V4-V6导联正向）。说明房性早搏起源部位在右房上部靠近窦房结附近。P波时限增宽： 正常 P波时限 0.11s。当 P波时限 0.11s， 但 0.12s称 房内传导延缓 ，当 P波时限 0.12s称 房内传导阻滞 。如 P波时限 0.12s， P波呈M型（双峰型），峰间距 0.04s， 称 二尖瓣 P波 。房内传导阻滞，或二尖瓣 P波常见于左房肥大、左房负荷过重（二尖瓣狭窄或返流）及房间传导阻滞 。本图 P波时限0.14s， 尚有 V1导联 P波负向增大。PtfV1值 (V1导联 P波终末电势 )： 正常 V1导联 P波多为正负双向，正常 PtfV1值 -0.02mm.s 。 当 P波负向明显增大， PtfV1值 =-0.03mm.s 称 PtfV1值异常。 本图 P波负向部分电压为 -1.5mm， 负向部分 P波时限 0.07s。 PtfV1值 = -1.5mm 0.07s=-0.105mm.s。 PtfV1值异常提示左房负荷过重、左房肥大或房间传导阻滞。P波电压增高 1:正常 P波较低钝，电压 0.25mV ， 当 P波在 II、 III、aVF导联呈顶尖型，时限正常，电压 0.25mV和或 V1导联正向部分P波电压 0.20mV (国家考试中心用 0.15mV)， 双向时 0.30mV (国家考试中心用 0.20mV)称肺型 P波。肺型 P波常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传导阻滞。 本图 II、 III、 aVFP波 0.400.50mV。P波电压增高 2-先心性 P波 ：当 V1等胸导联 P波电压增高正向部分大于 0.20mV， 并大于 II、 III、aVF导联的电压时可称为先心性 P波。 本图 V1-V5导联 P波 电压均高于肢导联，其中 V1导联的 P波双向 ,且尖窄，其正向部分P波电压达 0.35mV,V2-V5导联 P波电压增高达0.3-0.45mV。 符合先心性 P波。先心性 P波主要见于先天性心脏病。（注意测量 P波电压基点要以 P波起点处测量，不能以 Q波起点处做基线）P-R间期延长： 正常 P-R间期在成年人心率 70次/分时为 0.12-0.20s。当 P-R间期 0.21s时，称 P-R间期延长（一度房室传导阻滞或持续慢径路传导）。 注意： 不同心率节段 P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段 P-R间期最高值也不同 ,凡 P-R间期 其 最高值 0.01s，即属于 P-R间期延长。当 P-R间期大于 0.30s， 特别大于 0.40s， 应排除房室结内双径路存在，该延长 P-R间期可能为持续慢径路传导。本图 P-R间期 0.268s。 (测量宜用 II、 III导联）P-R间期缩短： 成年人 P-R间期 0.12s时称 P-R间期缩短。 P-R间期缩短最常见的原因有： 短 P-R征； 预激综合征 ; 交界性搏动（ P波在QRS前） 。 注意： 小孩心率在正常范围内时， 5岁时正常 P-R间期可短至 0.08s， 5-12岁正常 P-R间期可短至 0.10s。 特别在心动过速 P-R间期比正常短。 本图 P-R=0.10s， 诊断：短 P-R征。QRS增宽： 正常室上性的 QRS时限成年人为 0.06s-0.10s(小儿0.04s-0.08s )，当 QRS时限 0.11s（小儿0.09s） 时称 QRS增宽，其中 0.12s时，称室内传导阻滞 ,0.11s， 0.12s称室内传导延缓。室内传导阻滞包括完全性左或右束支传导阻滞、不定型的室内传导阻滞三种。 本图 为完全性右束支阻滞，QRS 0.14s。 QRS增宽还见于 室性异位搏动 、 预激综合征 及 室内差异传导等 。QRS增宽： 完全性左束支阻滞使 QRS增宽。 本图 为典型的完全性左束支阻滞图形， I、 aVL、V5、 V6导联呈粗钝的 R波， V1导联呈rS型， S波明显增宽， QRS 0.16s。 R波为主导联 ST段压低， T波倒置，以 S波为主的导联 ST段抬高， T波正向。QRS增宽： 过早到达的房性、交界性搏动或频率过快的房性、交界性心动过速等室上性心动过速下传时遇到某一束支绝对不应期形成的室内差异传导也可使 QRS增宽，且多呈右束支阻滞图形 (右束支的不应期比左束支长 ),其QRS时限一般小于0.16s 。 本图 为房性早搏下传伴右束支阻滞型室内差异传导，QRS宽 0.13s。电轴不偏： 是指额面QRS电轴在 -30+90之间 (目前大多数用0+90) 。目测见 I、III导联 QRS主波方向均向上或 I导联 QRS主波方向向上 ,III导联 QRS主波方向向下 ,其代数和为负值时 ,其绝对值需 I导联的代数和。计算具体度数要先算出 I、 III导联 QRS电压的代数和(mm)，然后在电轴表上查出其度数。 本图 I导联 QRS电压的代数和平均为 +6.5mm， III导联为 +8.0mm ， 查电轴为+64(6562)。电轴不偏： 本图 I导联 QRS主波方向向上，呈 qR型， QRS电压代数和为 +10.5=+12+(-1.5) ， III导联 QRS主波方向向下，呈 rS型， QRS电压代数和为 -9.5=+2.5+（ -12），查表约 -22。 故仍属正常心电轴（目前多数左偏仍用-1 -90 ）。电轴右偏 :是指 QRS额面电轴在 +91+180之间。 目测见 I导联 QRS主波方向向下， III导联QRS主波方向向上。 本图 I导联呈 rS型，