恶性淋巴瘤进展_图文

北京大学人民医院刘 开彦概述淋巴瘤是原发于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤 ,有淋巴细胞和 (或 )组织细胞的大量增生 ,临床上以无痛性、进行性淋巴结肿大最为典型恶性淋巴瘤传统分为霍奇金淋巴瘤（恶性淋巴瘤传统分为霍奇金淋巴瘤（ HL）及非霍奇金淋巴瘤（及非霍奇金淋巴瘤（ NHL）。）。 是一种来源于淋巴是一种来源于淋巴细胞的恶性肿瘤，具有异质性的特点。细胞的恶性肿瘤，具有异质性的特点。l 不同类型的淋巴瘤，生物学行为各异，即使不同类型的淋巴瘤，生物学行为各异，即使是相同的病理类型，不同的病理亚型，生物学行是相同的病理类型，不同的病理亚型，生物学行为也有差异，其临床表现、治疗、预后各不相同为也有差异，其临床表现、治疗、预后各不相同。 恶性淋巴瘤特点恶性淋巴瘤特点淋巴瘤 的流行病学l发病率 : 无统计， 85年 47,800(4.0/10万 ), NO. 11l 病死率 : 1.16/10万 (70s), 男 女 , 随年龄而增加 ;但在肿瘤构成比中随年龄而下降。l中国 ML特点： 预后差HD比例低（ 10%，西方 45% ）滤泡性 NHL比例低（ 5.5% vs 40%)T细胞 NHL比例高（ 25-30% vs 7-21%）首发结外 ML比例高（ 30-50% vs 10-25%临床表现全身症状全身症状 :发热发热皮肤瘙痒皮肤瘙痒酒精疼痛酒精疼痛淋巴结肿大淋巴结肿大结外病变的临床表现结外病变的临床表现 : 胃肠道胃肠道肝脾肝脾呼吸道呼吸道骨骼骨骼皮肤皮肤扁桃体和口、鼻、咽扁桃体和口、鼻、咽部部肾肾神经系统神经系统其他其他 恶性淋巴瘤的临床特点HD NHL细胞来源 生发中心的 B细胞 淋巴细胞， B细胞 60% 或其衍生细胞 T细胞 30%疾病部位 多局限 较少局限扩散方式 向临近淋巴结扩散 向临近和远处淋巴结扩散结外病变 不常见 常见B 症状 较常见 较少见皮肤搔痒 常见 少见预后 80%可根治 较 HD差（治愈率 50 ） Ann Arbor-Colswolds分期分期分期 侵犯范侵犯范 围围 期期 病病 变仅变仅 局限于一个淋巴局限于一个淋巴 结结 区（区（ ）；或一个淋巴）；或一个淋巴 组织组织 (如脾、胸如脾、胸腺、咽淋巴腺、咽淋巴 环环 ）或淋巴）或淋巴 结结 以外的以外的 单单 一器官（一器官（ E） 期期 病病 变变 累及横膈同一累及横膈同一 侧侧 量个或更多的淋巴量个或更多的淋巴 结结 区（）（区（）（ 纵纵 隔是一个部隔是一个部位；肺位；肺 门门 淋巴淋巴 结结 双双 侧侧 累及是累及是 2各部位），侵犯的解剖部位数目各部位），侵犯的解剖部位数目 应应标标 明明 期期 病病 变变 累及横膈两累及横膈两 侧侧 的淋巴的淋巴 结结 病病 变变 1：伴有或不伴有脾：伴有或不伴有脾 门门 、腹腔或、腹腔或 门门 脉区淋巴脉区淋巴 结结 受侵受侵 2：伴有主：伴有主 动动 脉旁、脉旁、 髂窝髂窝 、 肠肠 系膜淋巴系膜淋巴 结结 受侵受侵 期期 病病 变变 已弥漫侵犯一个或更多的淋巴已弥漫侵犯一个或更多的淋巴 结结 （脾）外器官（脾）外器官 所有各期按患者有无全身症状（发热、盗汗、体重减轻）分为 A、 B恶性淋巴瘤的临床分期（ II）分期 病 变 侵 犯 范 围A 无全身症状B 有无其他原因可解释的发热、盗汗、体重减轻（ 6月内下降 10%以上）X 巨大病变 (纵隔的 1/3， 淋巴结肿块 10CM)E 局限性孤立的结外病变，不包括肝和骨髓。IE： 只有一个部位的病变IIE 或 IIIE： 侵犯邻近的淋巴结诊断要点症状和体征症状和体征实验室检查：实验室检查： 血常规血常规骨髓像检查骨髓像检查其他检查其他检查病理检查病理检查霍奇金淋巴瘤（ HL）HL研究的历史1932年 Thoma Hodgkin首先报道，1933年 Samuel.wilks建议用 HD命名。得到国际的公认。1947年， Jackson与 Parker分为三型：副肉芽肿型、肉芽肿型、肉瘤型。l 1965年 REAL分类，根据有无发热、盗汗、皮肤瘙痒分为 A、 B两型。l 组织类型分为四型：淋巴组织为主（ LP）结节硬化型（ NS）混合细胞型（ MC）淋巴细胞消减型（ LD）1971年， Ann Arbor会议，减去瘙痒，加上了体重减轻为全身症状之一。1994年 REAL分类及 1997年 WHO分类将 HD分成5型 : LP、 NS、 MC、 LD、 富于淋巴细胞的经典 HD。起源：由于过去对 R-S细胞起源不明 ， HL称为霍奇金氏病（ HD）。 现已明确 R-S细胞起源于生发中心的 B细胞或其衍生细胞。 WHO新分类将 HD更名为 HL。霍奇金病的组织学分类（ 1965年 Rye会议）类 型 R-S细 胞 病理 组织 学特点 临 床特点淋巴 细 胞 为 主型 较 少 见 ， 为 淋巴 细胞和 组织细 胞 变 异型结节 性侵 润 ，主要为 中小淋巴 细 胞（也有以 组织细 胞 为主型）诊 断 时 病 变 局限，预 后相 对较 好结节 硬化型 明 显 可 见 ，呈腔隙性交 织 的胶原 纤维 所将浸 润细 胞分隔 为明 显 的 结节年 轻时发 病， 诊 断时 或 期， 预 后相 对较 好混合 细 胞型 大量存在， 较 典型 纤维 化伴局限坏死，浸 润细 胞明 显 多形性，伴血管增生和纤维 化，淋巴 结结构通常完全破坏有播散 倾 向， 预 后相 对较 差淋巴 细 胞耗竭型 数量不等，多形性 主要 为组织细 胞浸润 ，弥漫性 纤维 化及坏死多 为 老年， 诊 断 时病 变 已 或 期，预 后 较 差淋巴组织肿瘤 WHO分类（ 000年） -霍奇金病结节结节 性淋巴性淋巴 细细 胞胞 为为 主型霍奇金淋巴瘤（主型霍奇金淋巴瘤（ NLPHL）典型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤 结节结节 硬化型霍奇金淋巴瘤，硬化型霍奇金淋巴瘤， 1和和 2级级 （ NSHL）富淋巴富淋巴 细细 胞胞 经经 典型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤混合混合 细细 胞型霍奇金淋巴瘤胞型霍奇金淋巴瘤(MCHL)淋巴淋巴 细细 胞消减型霍奇金淋巴瘤（胞消减型霍奇金淋巴瘤（ LDHL)l LDH与淋巴细胞增生活性相关l 2-MG与肿瘤负荷有关l CA125与淋巴瘤细胞侵袭性有关HD的常规治疗原则 ：按临床分期进行放疗或 /和化疗IA和 IIA： 次全淋巴结照射；大的纵隔肿块：化 +放； LDHD： TLIIB、 IIB和 IIIA： 全淋巴结照射 +/-化疗IIIB和 LD亚型：首选化疗，酌情放疗IV期：以化疗为主，必要时辅以放疗巨大肿块：先化疗 2周期，肿块缩小后放疗HD按 RF分组RF： B症状，高血沉，肿瘤症状，高血沉，肿瘤 10厘米，厘米， LMM1/3最最大胸腔截面，大胸腔截面， E期期预后良好组：早期预后良好组：早期 A/B， 无无 RF， 建议化疗放疗综建议化疗放疗综合治疗，合治疗， ABVD24， 受累野受累野 3035Gy伴不良预后组：伴不良预后组： A/B， 伴伴 RF， 建议化疗加受累野建议化疗加受累野放疗（放疗（ BEACOPP,Stanford ）进展期：进展期： B期（期（ +LMM或肿块或肿块 10cm），）， / 期，期，化疗为主（化疗为主（ ABVD或或 ABVD/MOPP交替）交替）HD的主要化疗方案方案及药物 剂量及用法 推荐周期MOPP 6-8氮芥 6mg/m2, d1、 d8 VCR 1.4mg/m2, d1、 d8甲基苄肼 100mg/m2, d1-14 强的松 40mg/m2, d1-14 ABVD 6阿霉素 25mg/m2, d1、 d15博来霉素 10U/m2, d1、 d15长春花碱 6mg/m2,d1、 d15氮烯咪胺 375mg/m2,d1、 d15MOPP-ABVD 6III、 IV期 HD的化疗疗效治疗方案 CR(%) 8年 DFS(%) 8年 OS (%) MOPP 74 45 62MOPP-ABVD 89 73 76 复发和难治 HD的治疗l I、 II期患者放疗 CR后复发：按 III、 IV期初治 HD治疗： ABVD/（ B） MOPP疗效： CR 70%， 长生存 50%l III、 IV期化疗 CR1年后复发：原方案或换方案化疗： （ B） MOPPABVDl III、 IV期化疗 CR80%International Prognostic IndexHSCT: Hodgkins diseaselNAMTGl131 pts relapsed or primary refractorylJan 1987 to June 1993lAll