下呼吸道细菌感染标本评估、

下呼吸道细菌感染标本评估、操作方法及结果解读问题 1、临床意义大、中等的标本各有哪些？ 2、如何留取痰标本？ 3、痰标本不及时接种使？的分离率显著下降？ 下呼吸道细菌感染标本检测的目的 下呼吸道细菌感染病原学诊断 指导抗菌药物种类的选择 监测感染治疗效果诊断下呼吸道细菌感染的标本及其临床意义 临床意义大的标本 组织、胸腹水 临床意义中等的标本 肺泡灌洗液 临床意义低的标本 痰大量痰培养标本是我国特色美国 Grady Memoria医院 龙岗区第第二人民医院2008年（王云峰） 2013年 11月 -2014年 11月血 41546 0.36 3605 0.34尿 29956 0.26 697 0.07痰 3434 0.03 3235 0.30革兰染色 9234 0.08 1364 0.13引流液 3768 0.03 20 0.00咽拭子 4966 0.04 60 0.01便 1826 0.01 350 0.03体液 /组织 2090 0.02 260 0.02脑脊液 1878 0.02 133 0.01其他 17322 0.15 954 0.09合计 116020 10678痰培养的诊断价值痰培养（尤其是定量或半定量培养）阳性及阴性均有临床指导价值 痰培养的局限性 送检率高，合格率低 引起下呼吸道感染的病原菌种类繁多，而能够在常规培养基（血平板、麦康凯和巧克力平板）上生长的仅为部分需氧或兼性厌氧菌 易受上呼吸道正常菌群污染，难以判断定植或是感染 结果判读标准不统一痰培养检测程序及存在问题1. 标本送检指征 咳嗽、咳痰 咯血包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等 呼吸困难、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛 发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或CRP明显增高 胸部影像学检查提示有感染可能非下呼吸道细菌感染特征性指征送检指征是否合适？ 现行的痰标本采集指征可能让临床医师难以理解，送检较多的不合格的标本 细菌感染的指征： 脓性痰 送检指征应强调： 咳大量脓性痰 有肺部渗出性病变的影像学改变，合并有咳嗽、咳痰等Reinhard Marre. Community-Acquired Pneumonia 15 . 2007非脓性痰不进行培养Reinhard Marre. Community-Acquired Pneumonia 15 . 20072 . 标本采集方法 晨痰是最佳标本 使用漱口、清水刷牙（不是用牙膏） 用力深咳，咳出胸部痰液，直接将痰吐入无菌容器，不要在口腔中停留晨痰是不是最佳标本？ 痰液在上呼吸道停留的时间长，受污染的机会多。 痰液留取后不能及时送检，降低了苛氧菌的分离率。 应该强调： 及时送检 晨痰如果在两小时之内不能送检或接种应考虑 送随机痰 用力深咳，咳出胸部痰液，直接将痰吐入无菌容器，不要在口腔中停留John G. Bartlett. Diagnostic Tests for Agents of Community-Acquired Pneumonia d CID 2011:52 (Suppl 4) d S297标本不能及时接种使肺炎链球菌的分离率显著下降3 . 标本前处理 前处理方法洗痰漂洗滤过冲洗冰冻裂解 现已基本不用费时生物安全（潜在分枝杆菌感染）现在以细胞学筛选代替洗痰分 类细 胞数 /低倍 镜标 本判 别白 细 胞 鳞 状上皮 细 胞A 25 25 1025 尚合格可用于 细 菌培养C 25 不合格建 议 重送 标 本简单的标准： 10个鳞状上皮细胞为不合格抗酸染色标本、军团菌培养标本、诱导痰标本及来自囊性纤维化患者标本不需要做细胞筛选革兰染色评估呼吸道标本是否合格鳞状上皮细胞 10/LPF 拒收！ 弹性纤维，中性粒细胞多，鳞状上皮细胞少，有代表性的好标本培养前细胞学筛选可行性？ 费时、 2h内不能完成，延误接种时间 不能保证涂片和培养挑取标本的部位相同 痰涂片对结果判读非常重要，不可省略 建议涂片和培养同时进行 标本验收用肉眼判断代替细胞学筛选标本性状标本合格率比较肉眼性状 送 检 数 合格率白色泡沫 41 0%粘液性 206 35%黏液 脓 性 92 44.6%脓 性 118 89.8%痰液消化有没有必要？ 延长标本处理时间 影响苛氧菌的生长 痰液稀释影响半定量结果 建议： 自动化接种按要求进行消化 手工接种无需对痰液进行消化，可以使用棉签旋转挑取痰液脓性部分，涂布平板第一区，再在玻片上滚动涂片培养时间 培养 24h和 48h分别观察一次 仅培养 24h是不够的（苛氧菌生长不良，溶血未出现）如何进行培养结果判读？ 根据痰涂片、细菌种类、生长量综合判断必须结合痰涂片对培养结果进行判读不同的细菌判读标准不同检测 和 报 告方式 病原菌特殊 细 菌一旦 发现 ，必 须报 告1、化 脓链 球菌2、 B群 -溶血 链 球菌（儿童）3、博德特菌属，特 别 是支气管博德特菌4、奴卡菌5、新型 隐 球菌6、淋病奈瑟菌7、弗朗西斯吐拉菌 (高致病菌 )8、鼠疫耶 尔 森菌 (高致病菌 )9、炭疽芽 孢 杆菌 (高致病菌 )10、霉菌 (丝 状真菌？ )， 应 排除 污 染痰标本培养结果判读检测 和 报 告方式 病原菌有意 义细 菌有少量生 长时 ，可 报 告1.肺炎 链 球菌2.流感嗜血杆菌有意 义细 菌大量生 长时 才需 报 告1.卡他莫拉菌2.脑 膜炎奈瑟菌3.金黄色葡萄球菌4.铜绿 假 单 胞菌5.嗜麦芽窄食 单 胞菌6.不 动 杆菌7.伯克霍德菌8.肠 杆菌科 细 菌，上呼吸道正常菌群报 告正常菌群生 长草 绿 色 链 球菌非致病性奈瑟菌血 浆 凝固 酶 阴性葡萄球菌白色假 丝 酵母菌念珠菌多为定植菌 By comparison, isolation of Candidaalbicans and other Candida species fromendotracheal aspirates is common, butusually represents colonization of theairways, rather than pneumonia inimmunocompetent patients, and rarelyrequires treatment with antifungal therapy痰培养半定量指标分 级 划 线 区菌落数目第 1区 第 2区 第 3区少 见 10 少量（ 1+） 10 5中量（ 2+） 10 5 5多量（ 3+） 10 5 5注： 1+ ：多为污染菌； 2+ ：污染可能； 3+：感染可能； 4+ ：多为感染病原菌痰培养半定量临床诊断是选择检验的指南针病例 1 患者 舒 ， 男， 40岁， 2011-09-27因右耳耳痛天，右耳流水 30天，抗炎治疗效果不好，来院就诊，诊断 “右耳慢性中耳炎 ”入院，拟行手术治疗。 入院肺部：两肺可见弥漫性斑点状及斑片状稍高密度影，边界模糊。特请呼吸科会诊，同意转入呼吸科继续治疗，待肺部症状改善后，再行耳部手术。组织标本有重要的诊断价值 呼吸科诊断：弥漫性肺实质疾病 (DPLD)