掌背动脉皮瓣移植术

掌背动脉皮瓣移植术清河县第二医院 焦玉爽临床应用解剖 解剖特点：掌背动脉共有四条，位于手背伸肌腱的深面，走形于各骨间背侧肌的浅面，行于近节指骨底分成两条指背动脉，达各指骨近节比邻缘背侧，位于皮下组织内。第一掌背动脉多由桡动脉深支在进入第一骨间背侧肌二头之间成为掌深弓之前发出，发出后即分为拇指尺背侧和食指桡背侧动脉，在第一骨间背侧肌浅面，紧靠第二掌骨走行。 第二、三、四掌背动脉由掌深弓近侧穿支和腕背动脉网交通支吻合而成。各掌背动脉在走行中发出 5-11条小皮支营养手背皮肤 ；发出 25 条 肌腱支呈弓形走行于伸肌腱周组织内，节段性营养伸肌腱；发出 2-4条骨支走行于骨膜内，营养各掌骨。 掌背动脉与掌侧动脉有三条交通支，分别位于掌骨底、颈部和近节指骨底。近节指骨底处的交通支由掌背动脉末端发出，有 2条静脉伴行，注入指掌侧总动脉分叉处，距指蹼皮缘 1.5cm。 以此交通支为血管蒂设计手背逆行岛状皮瓣和复合组织瓣。第一掌背动脉分支末端亦可有 2-3条交通支在虎口处与食指桡侧指动脉相交通，此支细小。皮瓣血供特点和切取范围 手背皮瓣属网状血管皮瓣。其血供特点是以掌背动脉为中心，发出众多的小皮支，各皮支之间以及皮支与其他掌背动脉的皮支之间在皮下组织内呈网状联系，构成丰富的网状血管结构，为各掌背动脉及皮肤小动脉之间的血液交通奠定了解剖基础，扩大了各掌背动脉的供血范围。 掌背动脉发出的皮支以远侧端居多且较粗大，在指蹼处发出的粗大皮支行向近端可达腕背。以此设计掌背动脉远端皮支皮瓣，最大范围为 7.0cmx2.5cm。 掌背动脉逆行供血范围上可达腕背横纹，下至指蹼缘，两侧可达血管轴心线外各2.5cm。 在此范围内切取皮瓣，血供是安全可靠的。皮瓣的静脉回流 手背皮下组织内具有丰富的浅静脉，呈弓形走行，于桡、尺侧分别会合成头静脉和贵要静脉。掌背动脉有两条伴行静脉，其间有众多的交通支联系。深浅静脉之间亦有交通支。深静脉缺少瓣膜且发育不良，在逆行皮瓣时，皮瓣的静脉回流是通过静脉扩张的直接逆流和经两条伴行静脉间的众多交通支做迷宫式逆流两种方式完成的。复合组织移植的解剖基础 由桡、尺神经手背支发出的各掌背神经位于皮下组织内，方向与掌背动脉方向一致，切取长度达 8cm， 作为皮瓣的感觉神经，亦可用于复合移植修复指神经缺损。带血运的掌骨块一致，即可提供血运，又可提供新的活骨，促进骨再生，加速骨愈合。顺行血管蒂掌骨块转移可用于治疗手舟骨不连和月骨无菌性坏死。 逆行掌骨块转移可治疗指骨不连，复合移植可用于手指再造。以掌背动脉为蒂逆行转移示、小指伸肌腱或部分指总伸肌腱，可用于修复手指的屈、伸肌腱缺损，因其有血运并带有健周组织，可促进基建愈合，减少肌腱粘连和瘢痕增生，加速功能恢复，移植肌腱的长度可达 6-10cm。 亦可做复合组织移植，一次完成手指的皮肤、神经、指骨、和肌腱的修复。手术适应证 顺行岛状皮瓣或掌指背轴型皮瓣可用于虎口、拇指的修复及拇指再造。 逆行岛状皮瓣可用于手掌侧小面积皮肤缺损和手指软组织缺损的修复，移动范围可达指尖。特别适用于手指部感染创面的修复。 顺行或逆行掌骨块移植可用于手舟骨骨不连、月骨坏死和指骨骨不连、骨缺损的治疗。 逆行复合皮瓣移植可一次修复手指的皮肤、神经、肌腱和指骨的多种组织缺损或手指再造。皮瓣设计 -逆行皮瓣的设计 据手指受区局部缺损组织的面积、形状、类型、受区近侧缘至皮瓣转移轴点的距离，确定皮瓣的大小、形状、复合组织类型及蒂部的长短。 线，即掌背动脉的体表走行线，第二、三、四掌背动脉为各指蹼中点向手背的垂直线，第一掌背动脉分出拇指尺背侧动脉和食指桡背侧动脉的体表投影分别为第一掌骨尺背侧缘和第二掌骨桡背侧缘。 点，即掌背动脉末端向指掌侧动脉发出交通支的部位，第一掌背动脉两终末支在血管轴心线距虎口皮肤游离缘 0.5cm处，其他掌背动脉在各指蹼皮肤游离缘近侧 1.5cm处。 面，皮瓣的解剖面在深筋膜与伸肌腱周组织之间，掌背动、静脉蒂应在骨间背侧肌膜的深面分离。麻醉与体位 平卧位，患肢外展 90度位，手部不驱血，上臂上止血带。 臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉。手术操作 切口与显露：首先沿皮瓣切口设计线切开皮瓣一侧及远断蒂部的皮肤、皮下组织和深筋膜。在深筋膜与伸肌腱周组织之间锐性分离，于两伸肌腱之间向深处显露骨间背侧肌浅面的掌背动、静脉血管蒂。继之切开皮瓣对侧缘，由两侧向深处于骨间背侧肌膜下分离血管蒂，血管蒂带有 5mm宽的肌膜和深筋膜，近端至动脉起点，远端到交通支水平。间断缝合皮下组织与深筋膜各 24 针，以防其分离。 蒂部交通支的分离与转移隧道的设计：掌背动脉在掌骨颈水平有交通支与掌心动脉相通，在远离掌背动脉处结扎切断之。继沿血管蒂在指蹼轴点分离出向指掌侧动脉发出的交通支及伴行的小静脉，周围带有 5mm宽的深筋膜及部分皮下组织。浅静脉在指蹼处切断，以防静脉回流加重皮瓣的肿胀和淤血。 皮瓣隧道以开放为好，以防血管蒂受压而出现动、静脉危象。蒂部保留 5mm宽的皮肤，更可拓宽隧道，减少张力，防止血管危象发生。 皮瓣转移：皮瓣完全分离后，只保留远、近端血管蒂，用小血管夹阻断血运，松止血带，观察皮瓣颜色、毛细血管返流、边缘出血和掌背动脉的搏动情况。判断逆行供血正常后切断掌背动、静脉的近端，皮瓣向远断翻转 180度经开放隧道修复手指创面。皮肤皮下组织一层间断缝合。 皮瓣感觉重建和复合组织移植