治疗充血性心力衰竭药

第二十一章治疗充血性心力衰竭药Drugs Used in Congestive Heart Failure充血性心力衰竭（ congestive heart failure,CHF） 或称慢性心功能不全 (chronic cardiac insufficiency) ，是指在适度的静脉回心血量下，心排出量的绝对或相对减少，不能满足机体组织需要的一种病理生理状态。第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类CHF时心功能的改变1心肌结构变化2CHF时交感神经系统的变化4心功能不全时病理生理变化3 肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统激活其他内源性血管活性物质的变化5心肌 肾上腺素受体与其信号转导的变化6心功能障碍输出量 神经激素 水钠潴留血容量 静脉淤血心肌 1受体 心肌收缩力 心肌肥大、重构、顺应性 前负荷 血管收缩阻抗 后负荷 血管重构、肥厚、顺应性 治疗 CHF药物的发展1920年 治疗 CHF5080年代 纠正血液动力学异常1785年 首次应用强心苷治疗水肿19902000年 修复衰竭心肌的生物学性质2001年 逆转心肌异常治疗 CHF的药物分类ACEIARB 利尿药 -RB 强心苷卡托普利依那普利氯沙坦氢氯噻嗪呋噻米螺内酯卡维地洛美托洛尔地高辛其他治疗 CHF的药物钙通道阻滞药 氨氯地平非苷类正性肌力药儿茶酚胺类 扎莫特罗、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制药 米力农、维司力农血管扩张药 硝酸甘油、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪第二节 肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统（RAAS）抑制药血管紧张素 转化酶抑制药（ Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors, ACEI）卡托普利（ captopril）依那普利（ enalapril）培哚普利（ perindopril）血管紧张素 受体阻断药 （ Angiotensin Rrceptor Blockers, ARB）氯沙坦 （ losartan）伊贝沙坦（ irbesartan）缬沙坦（ valsartan）血管紧张素原血管紧张素 血管紧张素 转化酶（ ACE）收缩血管促交感神经递质释放促进醛固酮分泌细胞增殖血管紧张素 血管紧张素 受体（AT1受体）肾素降解产物缓激肽肾素抑制药ACEIAT1受体阻断药血管舒张交感神经递质释放减少醛固酮分泌 减少减少 细胞增殖药理作用 拮抗 Ang 对心血管系统的作用，产生：（ 1）逆转心肌肥厚、心室重构及心肌纤维化。（ 2）血管张力下降，改善血流动力学，减轻心脏的后负荷。（ 3）醛固酮分泌减少，避免钠、水潴留及钾、镁的丢失。临床应用 适用于血浆肾素活性提高、 Ang 增多所导致血管壁和心肌肥厚及纤维化的 CHF。1促进钠、水排泄，降低心脏前负荷2降低心脏后负荷3防止心肌重构第三节 利尿药呋噻米furosemide氢氯噻嗪hydrochlorothiazide螺内酯spironolactone1.缓解心衰症状2.充分控制体液潴留利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用不良反应 电解质丢失神经内分泌激活低血压和氮质血症123第四节 受体拮抗药 -Adrenergic Receptor Antagonists卡维地洛 （ carvedilol）美托洛尔（ metoprolol）拉贝洛尔（ labetalol）比索洛尔（ bisoprolol）1 抑制交感神经兴奋2 上调心肌的 受体3 抑制 RAAS激活药理作用 临床应用 CHF为最佳临床适应证。宜与利尿药、 ACEI及地高辛合用。第五节 正性肌力药强心苷类（ cardiac glycosides）地高辛（ digoxin） 洋地黄毒苷（ digitoxin）毛花苷 C（ lanatoside C） 毒毛花苷 K（ strophanthin K）地高辛（ digoxin)体内过程 1吸收 2分布 3代谢4排泄 地高辛以原形从肾脏排出，约占 60% 90%，肾功能不全者易中毒。 t1/2为 36h。几种常用强心苷体内过程比较药物 吸收率 % 蛋白结合率 % 肝肠循环 % 原形肾排出 % t1/2洋地黄毒苷 90100 97 27 10 57d地高辛 6085 30 6.8 6090 3336h毛花苷丙 2040 5 少 90100 33h毒毛花苷 K 25 5 少 90100 1219h药理作用 对心脏的选择作用一利尿作用三对神经系统的作用二正性肌力作用负性频率作用负性传导作用1.正性肌力作用（ positive inotropic action）左室内压最大上升速度 dp/dtmax 增大心肌最大缩短速度 Vmax加快正性肌力作用的特点： 心肌收缩敏捷，舒张期相对延长 加强心肌收缩力的同时，耗氧量并不增加 增加心排出量对心脏的选择作用一1 2 3 4 5 6 7 8 PNa+ Cardiac Glycosides K+ CNCATPNNa+-K+ATP酶 亚单位的结构及强心苷作用点 (模式图 )Voltage-sensitive slow Ca2+ channelNa+ /K+ ATPaseNa+ /Ca2+ Exchangefree Ca2+Ca2+ K+Na+Na+Ca2+ATPCa2+ K+Na+Na+Ca2+Ca2+ stores(sarcoplasmicreticulum)myofibrilsATPCa2+ K+Na+Na+Ca2+Ca2+ K+Na+Na+Ca2+Ca2+ stores(sarcoplasmicreticulum)free Ca2+myofibrilsCardiac glycosides【正性肌力作用机制】 地高辛地高辛 Na+-K+ATP酶（）Na+iNa+/Ca2+Ca2+i2.