湘雅病生教研室血气分析 ppt课件

1.概念概念 . 体内体内 H+丢失或丢失或 HCO3-增多所引起的碱中毒增多所引起的碱中毒。 n HCO3-n PaCO22、 原因、发病：原因、发病： 酸少碱多酸少碱多n （ 1） H+丢失丢失 n 失失 H+ 肠道肠道 HCO3 -未中和入血未中和入血 经胃丢失经胃丢失 : 失失 Cl- 肾肾 Cl - -HCO3 -交换交换 丢失胃液丢失胃液 (血浆血浆 HCO3 - )n 失水失水 有效循环血量有效循环血量 ADSn 失失 K+ 细胞内细胞内 K+外移，细胞外外移，细胞外 H+内移内移（ 二二 ）代谢性碱中毒）代谢性碱中毒pH Diagram of parietal cell ,showing the main steps in the synthesis of hydrochloric acid. n n 经肾丢失：经肾丢失： ADSn 长期用利尿药长期用利尿药 低氯性碱中毒低氯性碱中毒 : 呋塞米呋塞米 (速尿速尿 )（ 2） H+向细胞内转移向细胞内转移n 低钾血症低钾血症 细胞细胞 血液血液 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞 尿液尿液 n K+n H+n K+ K+ Na+ 尿中尿中 H+n H+ H+ HCO3n n H+； NaHCO3 反常性酸性尿反常性酸性尿n 低钾性碱中毒低钾性碱中毒（ 3）碱性物质摄入或输入）碱性物质摄入或输入 NaHCO3输入库存血：柠檬酸盐输入库存血：柠檬酸盐 代谢代谢 HCO3(4)脱水脱水 :浓缩性碱中毒浓缩性碱中毒3、 机体代偿调节机体代偿调节 :主要靠肺的调节：主要靠肺的调节： 向向 20:1靠近。靠近。 H+ 呼吸中枢（呼吸中枢（ ） 通气通气 代偿性代偿性 PaCO2血气特点：血气特点： HCO3、 AB、 SB、 BB均均 、 ABSB、 BE正值正值 、失代偿时失代偿时 pH4、对机体的影响、对机体的影响 (临床表现临床表现 )（ 1） CNS：兴奋性：兴奋性 ： 烦躁不安、精神错乱；烦躁不安、精神错乱；机制：机制： -氨基丁酸氨基丁酸 （ 2） Hb氧离曲线左移氧离曲线左移 ,导致组织细胞缺氧。导致组织细胞缺氧。 （ 3）血浆游离）血浆游离 Ca2+： N-肌肉兴奋性肌肉兴奋性 手足抽搐手足抽搐OHCa2+血浆蛋白血浆蛋白 结合钙结合钙H+（ 4）低钾血症）低钾血症 5.治则：去掉病因治则：去掉病因盐水反应性碱中毒盐水反应性碱中毒 ： NaCl（生理盐水）（生理盐水）KCl； CaCl2 机制机制 :(1）扩充细胞与外液，消除浓缩性碱中毒）扩充细胞与外液，消除浓缩性碱中毒（ 2）补充）补充 CL- ，使过多的，使过多的 HCO3-从尿排出从尿排出（ 3）远曲小管中）远曲小管中 CL- ，集合，集合 管管 排排 HCO3- 盐水抵抗性碱中毒：盐水抵抗性碱中毒：碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺 ADS拮抗剂：螺内脂拮抗剂：螺内脂必要时可补充盐酸精氨酸必要时可补充盐酸精氨酸 : 既可补充既可补充 Cl-， 又可中和过多的又可中和过多的 HCO3-。 （ 三三 ）呼吸性酸中毒）呼吸性酸中毒1.概念概念 指肺泡通气障碍及换气功能减弱，不能充分排出指肺泡通气障碍及换气功能减弱，不能充分排出 CO2或者吸入或者吸入 CO2过多以致过多以致 PaCO2增高引起的酸中毒增高引起的酸中毒 。2、原因、原因 : (1) CO2排出排出 ：外呼吸通气障碍：外呼吸通气障碍： 呼吸中枢（一）、呼吸肌（一）、呼吸中枢（一）、呼吸肌（一）、呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾病、呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾病、人工呼吸机使用不当人工呼吸机使用不当(2)CO2吸入吸入 3、机体代偿、机体代偿 : 主要靠肾：泌主要靠肾：泌 H+、泌、泌 NH3 。回收。回收 HCO3- 。向向 20:1靠近靠近 急性：靠细胞与急性：靠细胞与 细胞内细胞内 缓冲缓冲 ,但常失代偿但常失代偿 n 血气特点血气特点 (慢性型慢性型 ) ： PaCO2 ， AB.SB.BB代偿性代偿性 ， ABSB BE正值正值 ，失代偿时，失代偿时 pH4、对机体影响：、对机体影响： 同代酸，更严重同代酸，更严重 ： CO2直接扩张血管直接扩张血管 CNS： “CO2麻醉麻醉 ”、肺性脑病、肺性脑病5、防治原则：、防治原则： 去掉病因去掉病因主要改善通气主要改善通气 ，一般不需要补碱，一般不需要补碱， BE正值正值 通气功能改善前不能补碱；改善后可慎补碱通气功能改善前不能补碱；改善后可慎补碱。（ 四）呼吸性碱中毒四）呼吸性碱中毒1.概念概念 血浆中血浆中 H2C O3原发性原发性 而导致而导致 pH所致的碱中毒所致的碱中毒 HCO3 H2CO3 2.原因、发病：通气过度，原因、发病：通气过度， CO2排出排出 （ 1）低氧血症）低氧血症（ 2）呼吸中枢）呼吸中枢 ： 癔病、高热、水杨酸刺激癔病、高热、水杨酸刺激（ 3）肺疾患）肺疾患 ：如间质性肺炎，：如间质性肺炎，机制：机制： 低氧血症；低氧血症； 牵张感受器牵张感受器 （ 4）人工呼吸机使用不当）人工呼吸机使用不当pH 3、代偿调节：、代偿调节： 主要靠肾调节：主要靠肾调节： 向向 20:1靠近。靠近。 急性型：急性型： 靠细胞与靠细胞与 细胞内细胞内 缓冲缓冲 ,但但 多失代偿多失代偿慢性型：泌慢性型：泌 H+，回收，回收 HCO3-血气特点：血气特点： PaCO2， AB、 SB、 BB均继发均继发 性性 ， AB HCO3-三重三重呼酸呼酸 +代酸代酸 +代碱代碱 不定不定 不定不定 三步骤三步骤 呼碱呼碱 +代酸代酸 +代碱代碱 不定不定 不定不定肺心病 +缺 O2+呕吐肾衰 +高热 +呕吐n Metabolic acidosisn 代偿预测公式：代偿预测公式： PaCO2=1.5HCO 3+82n 例例 1.1 某糖尿病患者某糖尿病患者n 15n 30n PaCO2=1.515+82=30.52=28.532.5n 例例 1.2 肺炎、休克患者肺炎、休克患者n 16n 37n PaCO2=1.516+82=322=3034n 例例 1.3 肾炎、发热患者肾炎、发热患者n 14n 24n PaCO2=1.514+82=292=2731pH 7.32pH 7.26 pH 7.39代碱合并高代碱合并高 AG代酸代酸例例 某尿毒症患者剧烈呕吐某尿毒症患者剧烈呕吐pH 7.40, PaCO2 40mmHg , HCO3- 25mmol/L, Na+ 140 mmol/L k+ 3.5 mmol/L Cl- 95 mol/LAG = 140-(25+95) = 20 mmol/LAG = 20-12 = 8 mmol/L, HCO3- = 25-24 mmol/LAG HCO3- 故该病例为 AG型代酸代碱若不看 AG, AG HCO3-很可能判断为无酸碱失衡三重型酸碱紊乱诊断步骤：三重型酸碱紊乱诊断步骤：n 根据原发病因诊断呼酸或呼碱根据原发病因诊断呼酸或呼碱n 根据根据 AG定定 AG代酸代酸n 根据潜在根据潜在 HCO3-预计预计 HCO3-定代碱定代碱n 潜在潜在 HCO3-=实测值实测值 + AGn （未被固定酸中和前实际（未被固定酸中和前实际 HCO3-值）值）n 预计预计 HCO3-：按呼酸或呼碱代偿公式计算：按呼酸或呼碱代偿公式计算肺心病：肺心病： Na+ 140 mmol/L K+ 4.5 mmol/L Cl- 75 mmol/L PaCO2 66mmHg HCO3- 36mmol/L pH 7.35 肺心病肺心病 PaCO266 mmHg 呼酸呼酸 AG=29 AG代酸代酸 潜在潜在 HCO3- 预计预计 HCO3- 合并代碱合并代碱 AG+实测实测 HCO3- 24+0.4 PaCO2317+36=53 24+10.43=31.437.4肺心病肺心病 +人工通气人工通气 ：Na+ 140 mmol/L ， K+ 4.0 mmol/L ， Cl- 98 mmol/L PaCO228mmHg ， HCO3-20mmol/L ， pH 7.47 人工通气，人工通气， PaCO228mmHg 呼碱呼碱 AG=22 AG代酸代酸 潜在潜在 HCO3- 预计预计 HCO3- 代碱代碱 AG+实测实测 HCO3- 预计预计 HCO3-24-0.5 PaCO22.510+20=30 24-62.5=15.520.5若忽视若忽视 AG和潜在和潜在 HCO3- ，误诊为单纯呼碱，误诊为单纯呼碱六、临床应用六、临床应用判断酸碱平衡紊乱的简易方法：判断酸碱平衡紊乱的简易方法： 五看法五看法 如何分析酸碱紊乱病例如何分析酸碱紊乱病例 （一）一看（一）一看 pH定酸碱定酸碱 pH 碱中毒；碱中毒； pH 酸中毒；酸中毒；pH正常：三种正常：三种（二）二看原发因素定代、呼（二）二看原发因素定代、呼根据病史、或找出直接引起根据病史、或找出直接引起 pH变化因素，变化因素，确定原发性因素确定原发性因素原发性原发性 HCO3-或或 为代谢性；为代谢性；原发性原发性 PaCO2或或 为呼吸性为呼吸性若确定有困难，可看若确定有困难，可看 HCO3-、 PaCO2 变化率：变化率： 变化大的为原发因素变化大的为原发因素（三）三看继发性变化定单、混（三）三看继发性变化定单、混注意方向、幅度注意方向、幅度相反：混合性相反：混合性方向方向 幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性相同相同 : 幅度不在一定范围幅度不在一定范围 超过：混合性超过：混合性不足不足 * *不足不足 急性：单纯性（代偿时间不足）急性：单纯性（代偿时间不足） 慢性：混合性（有充分时间代偿）慢性：混合性（有充分时间代偿）注意：注意： AG代酸代酸 +代碱代碱AGHCO3-(四四 )四看四看 AG,潜在潜在 HCO3-定二、三重定二、三重n 定二重：定二重： AG16,代酸；代酸；n 如肺心病如肺心病 +腹泻：腹泻： pH7.12 , PaCO2