一季度跌倒rca分析_【ppt课件】

诚信、关怀、执行力 一季度护理安全事件解析 病患跌倒 RCA分析专题诚信、关怀、执行力 一季度发生例数：2例！诚信、关怀、执行力 RCA前 准备 小组 成 员 : 护理安全 管理者、 临床护士 问题定义 : 病患 跌倒 诚信、关怀、执行力 资料汇集 病历 护理不良事件报告单 护理记录单 跌倒评估记录 当值护理人员 、 科室护士长病患、病患家属诚信、关怀、执行力 病人背景 介绍（一）消化中心：患者熊进来，男， 73岁，因慢性胃炎于 3-6日 11时步行入院，入院诊断： 1、慢性胃炎， 2、肺源性心脏病，心功能 3级， 3、慢性阻塞性肺疾病急性加重期， 1级护理，告病重，禁食，吸氧 4小时，精神差，使用利尿剂，降压药，抗感染，改善循环，肠外营养等。患者双下肢浮肿，有陪护一人。诚信、关怀、执行力 损害结果及后果导致损伤部位及程度：右眼角皮肤擦伤。导致后果：无护理纠纷及赔偿 。诚信、关怀、执行力 查看护理记录： 护理记录：有防坠床，加床栏记录。家属表示理解。 床头：有挂防跌倒标识牌。 上级护师查房：护士长查房记录中提到防跌倒护理，家属表示理解。 跌倒护理单：有超过一个医学诊断，有输液，步态不稳定。评分： 55分，属高度风险患者。诚信、关怀、执行力 诚信、关怀、执行力 诚信、关怀、执行力 损害结果及后果导致损伤部位及程度：下颌裂伤约 2CM,给予清创缝合。导致后果：无护理纠纷及赔偿。诚信、关怀、执行力 查看护理记录 :无防跌倒等措施 .护理记录无显示预防措施 .床旁无防坠床及防跌倒等标识牌 .坠床后无记录 .记录只有 TAT皮试及结果 .诚信、关怀、执行力 事件流程 时间 表 (一 )時間 事件7/319:40患者离床入厕，其家属陪同，等于卫生间门外，病人排完便后离开坐便器时摔倒，入厕时间不详。19:42家属呼叫护士，护理人员 前往了解， 立即扶至病床上予吸氧，监护并呼叫医生。20： 00 病患生命体征记录： T 36 ， P 100次 /分， P 34次 /分， BP 74/54mmHg,口唇发绀。诚信、关怀、执行力 事件流程 时间 表 (二 )時間 事件12/316:30患者从床上坐起饮水时跌倒。16:32 患者按铃呼叫护士，护理人员 前往了解， 立即扶至病床上，呼叫医生。16： 35 病患生命体征记录： T 36.2 ， P 75次 /分， P 22次 /分， BP103/67 mmHg，未梢血糖 4.6mmol/L。诚信、关怀、执行力 近 端 原 因 （一）1.护士长 : (1)未 遵循规定 ： 病患 心功能 3级，遵医嘱口服速尿及 安体舒通等利尿剂 ，但未遵循医嘱卧床休息。(2)病房安全设施不完善 ： 卫生间无扶手及报警铃；地面潮湿无警示标示 。（ 3）病房环境不符合要求 ：家属护理不到位。2责任护士 :(1)健康教育知晓率不高： 未告知病患及陪人不依医嘱执行卧床休息可能导致的后果的危害性 。(2)未正確執行 交接班制度： 未对年老体弱、昏迷、 术后、禁食、 有高度风险跌倒或坠床患者 、术后、禁食 等特别交班。3.P班护士 :(1)对该病患的跌倒风险未作评估 。(2)针对该病患医嘱依从性不佳未作特别提示 。 诚信、关怀、执行力 Asking Whys: 为什么病患 可以自行 离床入厕 ？ 为什么病患陪人在病患入厕时没有贴身照护？ 为什么交接班未对重点病人护理要点进行交接班？ 为什么值班护理人员接班后未对高风险病人进行跌倒评估 ？诚信、关怀、执行力 近 端 原 因 （二）1.护士长 : (1)风险管理不到位。 (2)病房安全设施不完善 ： 未 拉床栏，未告知其风险 。 （ 3）病房环境不符合要求 ： 水杯等未放置随手可取之位。2责任护士 :(1)健康教育知晓率不高： 未 执行 对行动不便者的防跌倒及坠床的评估 。 (2)患者告知制度： 未 履 行告知义务。3.A 班护士 :(1)对该病患的 坠床风险未作评估 。 (2)针对该病患医嘱依从性不佳未作特别提示 。 诚信、关怀、执行力 Asking Whys: （ 二） 为什么病患 不 遵循医嘱，只吃白粥 ？ 为什 么 未对该病患进行跌倒或坠床评估？ 为什么交接班未对重点病人护理要点进行交接班？ 责任护士健康教育内容做了哪些？诚信、关怀、执行力 Barrier Analysis:跌倒 护士关卡 /控制 /防范机制 机制有无运作为何机制会失效或失败的影响正确处理及核对医嘱无 1.因病患 要求自行离床入厕 ， 护理人员 未完成 医嘱宣教 。2.因 医嘱单执行 完整， 但 未做 准确核对及转抄（特殊护理要求及时间）正确评估跌倒风险 无 1.责任护士风险评估方法有准确。2. 值班护士 因 对该病患病情不熟悉 ，故 未在本班内将该病患列为高危病人。健康教育知晓 无 只考虑到健康教育的普及，未对病患及陪人的知晓程度进行评估。诚信、关怀、执行力 Barrier Analysis:坠床 护士关卡 /控制 /防范机制 机制有无运作为何机制会失效或失败的影响正确处理及核对医嘱无 1.2级护理，半流质饮食，未进行详细指导 。评估 坠床风险 无 1.责任护士 未做风险评估 。2. 对行动不便者未将水杯等放置随手可及处。3、未进行相关告知。健康教育知晓 无 只考虑到健康教育的普及，未对病患及知晓程度进行评估。诚信、关怀、执行力 Barrier Analysis:跌倒 护士长关卡 /控制 /防范机制 机制有无运作为何机制会失效或失败的影响病房安全设施完善；护理人员按层级配置充足。无 制度面及管理面的 问题 ，护士长了解但执行有困难。诚信、关怀、执行力 Barrier Analysis:坠床 护士长关卡 /控制 /防范机制 机制有无运作为何机制会失效或失败的影响病房安全设施完善；护理人员按层级配置充足。无 核心制度执行力欠缺。诚信、关怀、执行力 跌倒 要因分析 图病患跌倒护理核心制度执行不严格；病房安全设施不完善。个人因素(1)对本班内的高危病人的护理重点不熟悉；(2)人员认知行为偏差：未依 规范执行跌倒护理制度因素缺乏规范的跌倒防范管理指引；护理人员缺编(1)未 正确评估病患跌倒风险(2)未 教导护理人员对病患的健康教育知晓程度进行评估。教育训练因素管理因素诚信、关怀、执行力 坠床 要因分析 图病患坠床护理核心制度执行不严格；病房安全设施不完善。个人因素(1） 未将行动不便患者列入高危风险者(2)人员认知行为偏差：无规范执行坠床护理制度因素缺乏规范的坠床防范管理指引；护理人员缺编(1)未 对患者进行评估坠床跌倒风险(2)未 教导护理人员对病患的健康教育知晓程度进行评估。教育训练因素管理因素诚信、关怀、执行力 根本原因 制度面 - 病区对处理病患跌倒问题缺乏明确指引； 对本病区内高危病人护理无 提醒功能。 管理面 - 病房安全管理设施不完善。 对高危病患未严格执行交接班制度。 护理人员配置不足。 執行面 - 人员对跌倒评估内容认知不足。 夜班 人员未正确核对医嘱。 教育面 - 未 教导护理人员 正确评估病患跌倒风险。 未 教导 护理人员对病患的健康教育知晓程度进行有效评估。诚信、关怀、执行力 根本原因 制度面 - 病区对处理病患坠床问题缺乏明确指引； 对本病区内患者风险无评估。 管理面 - 病房安全管理设施不完善。 对高危病患无风险管理意识。 护理人员配置不足。 執行面 - 未执行坠床跌倒风险评估。 未严格执行医嘱。饮食指导无针对性。 教育面 - 未 教导护理人员 对病患风险进行评估。 未 教导 护理人员对病患的健康教育知晓程度进行评估。诚信、关怀、执行力 跌倒或坠床可致后果： 病人的损伤、廷长住院天数、降低活动能力、产生合并症、增加医疗费用，还可能影响病人对医疗安全的信任及心理的健康 病人坠床与跌倒后轻者导致擦伤，重者会造成骨折、颅内出血，甚至有生命危险。2009年侵权责任法的出台，明确表明如果由于院方的设施陈旧或不到位，或者是未履行相应告知义务将承担相应的责任。诚信、关怀、执行力 设计及执行改善行动 (一 )制度與管理方面 重申及要求 责任护士需依职责行事。 建立 高危病人提醒制度 。 制定跌倒高风险病人护理指引。 完善病区内安全设施 。執行方面 落实执行病区交接班制度。 每日查核 人员跌倒护理正确性。 每日查核 护理记录时 ，同步抽查 医嘱核对本 了解夜班复核医嘱 之正 确 性 。诚信、关怀、执行力 设计执行及改善行动 (二 )教育方面 组织学习跌倒风险评估方法