猝死【课件.幻灯】

猝死 定义 基本含义：是突然发生的死亡。（不包括非自然死亡，如外伤、中毒、自杀、过敏、手术、麻醉等）临床表现 主要是心搏骤停后造成血液循环立即停止而引起的症状和体征，由于脑组织对缺血缺氧最为敏感，故临床上以神经和循环系统表现最为明显。主要表现为突然晕厥，气道阻塞性鼾声，尖叫或呻吟、抽搐、尿失禁等。心搏骤停时的临床表现 1）心音消失，脉搏摸不到，血压测不出。 2）突然晕厥，意识丧失，四肢抽搐。心脏停搏 5-10秒，引起晕厥，停搏 15-20秒，则意识丧失，或在一短暂抽搐后出现意识丧失，停搏 30秒则陷入昏迷状态。 3）呼吸断续停止。多发生在心脏停搏后20-30秒内。 4）瞳孔散大，皮肤苍白或紫绀。心脏停搏 30-60秒出现瞳孔散大， 1-2分钟瞳孔固定，随之深浅发射消失。心搏和呼吸停止后出现静脉淤滞症状，皮肤苍白或紫绀，既之大、小便失禁，处于临床死亡状态。猝死过程中的心电图改变 1）心室颤动 2）室性心动二尖瓣脱垂过速 3）尖端扭转型室速 4）心动过缓） 5）心电机械分离猝死的诱因 1）外在诱因 过度劳累、精神刺激、情绪异常激动、饱餐、酗酒、过度吸烟、寒冷等。 2）内在诱因 严重心功能不全，不稳定心绞痛，严重低钾血症、低镁血症，某些抗心律失常药物应用等。猝死危险因素 1）高血压 2）血脂异常 3）糖耐量降低或糖尿病 4）吸烟 5）肥胖 6）心电图异常包括室内传导阻滞、频发多源性室早和左心室肥厚伴 ST-T改变者。总结 猝死的病因复杂，一般以心脏性猝死为主，居半数以上，呼吸系统疾病 1/5，其次为急性脑血管疾病和消化系统疾病等。婴幼儿猝死以呼吸道感染为主，年轻人猝死以心肌病为主，老年人猝死以冠心病和脑卒中为主。 猝死是一种突发事件，缺乏特异性的前驱症状，也难于正确估计猝死的前驱症状，特别是那些于夜间睡眠发生猝死者，由于 2/3的病人死于院外，而且，各种病因的猝死最终表现为心搏骤停时的临床表现，给猝死病因的诊断带来了极大的饿困难。心脏性猝死的常见疾病 冠心病 包括急性心肌缺血（如冠状动脉痉挛所致的变异性心绞痛），急性心肌梗死。临床特点1）心脏性猝死者中 75% 有冠心病，特别是AMI， 其中 3/4有广泛多支血管病变。2）猝死好发于冬季，发生前可无任何征兆，甚至无冠心病病史，部分在猝死前数分钟或数日可出现心前区疼痛并可有呼吸困难、心悸、疲乏感等，或有心绞痛加重；有些病人有室早或 AMI的症状。 3）部分病人在猝死前常有下列诱因： 1、冠心病易患因素，如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等 2、剧烈体力活动，尤其是在饱餐后或寒冷时； 3、分级运动试验时出现缺血性心电图改变； 4、有双束支传导阻滞或有 H-V间期延长。诊断要点 对疑有 冠心病的病人，除进行常规心电图、动态心电图、运动心电图、心肌核素显像术以明确冠状动脉病变及其程度。主动脉瓣狭窄 临床特点：1）猝死常有剧烈体力活动诱发。2）猝死前常有主动脉瓣区典型的收缩期喷射性杂音，常伴有震颤。3） 3/4的病人曾有心绞痛、心力衰竭或晕厥史， 5% 的病人死前可无任何症状。4）猝死主要由于严重心律失常，如室性心动过速、室颤或严重窦性心动过缓，活动时无代偿性心排血量增加而引起周围血管扩张；左心室突然无能力对抗狭窄的主动脉瓣而中止射血，导致电机械分离现象。二尖瓣脱垂综合征临床特点：1）伴有心律失常的二尖瓣脱垂病人中猝死的发生率高达 1%-2% 。2）老年男性，有晕厥史， Q-T间期延长及室性心律失常者易发生猝死。3）绝大数病人死于室速或室颤。4)猝死多发生于运动或年睡眠中。5） 猝死前有下列 1个以上的表现： 1、频发室早， T波异常或两者兼有； 2、收缩期或全收缩期杂音； 3、有猝死或二尖瓣脱垂的家族史。诊断要点超声 心动图检查有助于确诊感染性心内膜炎临床特点：1）猝死发生于冠状动脉或脑部细菌动脉瘤破裂所致的蛛网膜下隙出血。2）猝死前一般有心瓣膜病和心脏杂音伴发热 1周以上，有体循环动脉栓塞现象。诊断要点超声心动图常可发现瓣膜上有赘生物或瓣膜穿孔，偶有瓣周脓肿，从而确立诊断。肥厚性心肌病临床特点：1）多见于梗阻性肥厚型心肌病。2）心脏听诊于胸骨左缘第三、四肋间可闻及典型的有动态改变的收缩期杂音。3）猝死前心电图图示肥厚型心肌病的表现：异常 Q波、 ST段压低、 T波倒置和左心室高电压。4）导致猝死的原因有： 1、严重心律失常，如室颤、室扑或室速； 2、运动、兴奋或血压下降时，突然发生严重的左心室流出道梗阻； 3、左心室舒张期顺应性急性下降，导致左心室充盈受限。5）猝死与心功能级别无关。6）左心室肥厚与室速发生之间有明显的关系。诊断要点可疑者应选择超声心动图检查。若不能确诊，可作核素、磁共振成像检查以确诊。Q-T间期延长综合征临床特点：分遗传性和获得性1）遗传性的特点： 1、发作诱因为运动、劳累、精神紧张、恐惧、兴奋、焦虑、恶梦等； 2、多有家族史； 3、部分病人平时校正的 Q-T间期无明显延长，但在运动等使心率加快后无 Q-TC间期的缩短，或室早的第一个窦性心律的 Q-TC间期延长。2）获得性的特点：常见于应用奎尼丁、胺碘酮等药物，电解质紊乱和中枢神经系统异常。诊断要点 测定 Q-T间期，如大于 0、 45秒即为此病。预激综合征临床特点：1、旁道不应期小于 250ms， 当发生心房颤动时经旁道前传引起快速心室率，诱发室颤 2、洋地黄类药物可缩短旁道不应期，加速心室反应。诊断要点特征性的预激综合征的心电图表现。主动脉瘤或主动脉夹层分离临床