临床微生物检验与临床

临床微生物检验与临床机遇与挑战并存n 感染病因的复杂n 免疫力低下的人群急剧上升n 全民关注感染问题n 相关部门的重视n 未知病原的鉴定n 临床要求有效时间内的有效报告n 细菌检验人员技术面和设备不能满足临床要求n 信任危机现代感染的特点n 新感染性疾病 :SARS、禽流感、猪流感n 已被征服的疾病卷土重来：结核、性病、炭疽n 低免疫人群急剧上升：艾滋病、移植患者n 动物微生物向人类的袭击n 细菌耐药、经验性用药失败、细菌培养阳性率低、细菌报告至少 3天，离 8h出报告相差很远思考我们应如何面对挑战？微生物学发展中的大事件迷茫时代 n 很早以前中国人就知道了有些疾病可以传染，但认为是由不可见的“ 神 ” 或 “ 鬼 ” 引起n 古埃及、古印度也有同样的传说n 到我国明代李时珍的 本草纲目 中就有了将病人穿过的衣服蒸过以后再穿就不会传染疾病的记载 n 直到 17世纪后期发明了显微镜后才真正观察到了微生物的存在显微镜问世揭开了微生物检验的序幕 n 1676年荷兰人虎克创制了一台能放大 200-300倍的显微镜，发现了许多肉眼看不见的微小生物，并正确地描述了微生物的形态有球形、杆状、螺旋体等， 为微生物的存在提供了证据微生物学发展中的大事件巴士德 开创造了微生物的生理学时期n 直到 19世纪 60年代，法国科学家巴士德发明了 加温处理物品的巴氏消毒法 ，证明了有机物的发酵和腐败是微生物作用的结果， 开始了微生物的生理学时期 ，人们认识到不同微生物间不仅有形态学上的差异，在生理学特性上亦有所不同n虎克发现了微生物的存在，但缺乏基本的认识和技术， 微生物的研究仍长期停滞，经历了近200年的漫长过程微生物学发展中的大事件李斯特开创了预防院内感染的新纪元 n 在巴斯德研究结果的启迪下，英国外科医生李斯特（ Joseph Lister）用石炭酸喷洒手术室和煮沸手术用具， 创建了无菌外科手术 ，成为微生物学应用于医学实践的一个巨大成就， 开创了预防院内感染的新纪元微生物学发展中的大事件微生物学创立及发展 n 德国医生郭霍创用了 固体培养基分离细菌和细菌染色法 ，使他和巴士德一道成为实验微生物学的奠基人，并提出了著名的 郭霍法则n 此后，微生物学才真正创立并极大的发展n 自郭霍法则提出后 20年是细菌学发展的黄金时代， 相继分离出炭疽杆菌，结核杆菌，霍乱弧菌，白喉杆菌，伤寒杆菌，脑膜炎球菌，破伤风杆菌，鼠疫杆菌，痢疾杆菌等微生物学发展中的大事件病毒的发现 n 1892年俄国科学家伊凡洛夫斯基发现了一种可通过细菌滤器的最微小生物 -病毒 微生物学发展中的大事件磺胺 的发现 n 1907年 Gelmo在研究偶氮染料时制成了氨苯磺胺（最初时作为一种红色的染料）， 1935年杜玛克（ domagk）将 磺胺 应用于医学， 1936年用于临床 ，当时主要是治疗 A组 - 溶血性链球菌所致的产褥热，使病死率显著下降，于 1939年荣获 诺贝尔医学奖微生物学发展中的大事件青霉素 的发现n 1929年 Fleming发现 青霉素 并随后由 Florey和 Chain用于临床 （1939年分离提纯成功、 1942年用于临床 ）并 取得惊人的效果 ，于 1945年三人共同荣获 诺贝尔医学奖微生物学发展中的大事件n 二战时的一张张贴画， 标志着抗生素时代的到来微生物学发展中的大事件抗生素的发现 n 1944年 Waksman自灰链霉菌培养中分离出可拮抗结核杆菌的 链霉素 ，于 1952年荣获 诺贝尔医学奖n 1947年发明氯霉素n 1947年发现多粘菌素n 1948年发现金霉素n 1949年发现新霉素 n 1950年发现土霉素n 。微生物学发展中的大事件n 1943年青霉素大规模使用， 1945年院内感染的20%金黄色葡球菌对其产生抗性n 1947年链霉菌素上市，同年该药耐药菌出现n 1952年四环菌素上市， 1956年其耐药菌出现n 1959年甲氧西林上市， 1961年其耐药菌出现细菌耐药性第一次提到 了 重要的日程抗生素使用与细菌耐药变化n 1964年头孢噻吩上市， 1966年其耐药菌出现n 1967年庆大霉素上市， 1970年其耐药菌出现n 1981年头孢噻肟上市， 1983年其耐药菌出现n 1996年，发现万古霉素耐药菌n 2001年利奈唑胺上市， 2002年其耐药菌出现抗生素使用与细菌耐药变化n 逐步上升到用 20万 、 100万 、 400万、以及 更高单位才能控制 ，甚至对青霉素产生耐药性 随着抗生素 特别是二代 与 三代头孢菌素的广泛使用 ，导致了多重耐药菌的不断增多并迅速扩散 ， 它对许多抗生素产生耐药性n 1943年用 2万单位青霉素 就 能够控制的感染细菌耐药性问题 再次 被提到了重要的日程抗生素使用与细菌耐药变化n 这些耐药菌 、尤其是多重耐药及泛耐药菌，已经 成为目前 临床医生难以对付的 “ 超级细菌 ”抗生素使用与细菌耐药变化n 早 在抗生素应用以前 有些细菌就具有抗药基因n 早在人工合成的抗生素使用之前，细菌就与自然界中的一些天然抗菌成分以及其他微生物产生的抗菌物质广泛接触而获得了耐药基因 .（如放线菌代谢产物、天然植物、中草药等）抗生素使用与细菌耐药变化n 细菌耐药属于一种自然现象， 是微生物进化的结果n 细菌的抗药性也是 进化选择的结果 ，抗生素的滥用加剧了细菌耐药性的产生n 细菌在生长繁殖过程中 会产生耐药性基因的突变 ，在使用抗生素的选择压力下， 耐药性细菌被筛选出来并优势繁殖抗生素使用与细菌耐药变化n 细菌耐药 已成为 21世纪 全球关注的热点n 对人类生命健康所构成的威胁绝不亚于 艾滋病 ， 癌症和心血管疾病n 防止滥用抗生素而造成耐药菌的 出现及快速传播、不断研究开发新的抗菌药物 是 战胜细菌耐药的 重要途径抗生素使用与细菌耐药变化抗菌药物临床应用管理办法 第三章 抗菌药物临床应用管理 第十六条 三级医院抗菌药物品种不得超过 50种；二级医院不得超过 35种，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过 2种，处方组成类同的复方制剂 1-2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。 第二十八条 医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过 50% 门诊抗菌药物处方比例不得超过 15%。抗菌药物临床应用管理办法 第三章 抗菌药物临床应用管理 第二十九条 二级以上医院应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。对接受抗菌药物治疗的患者中， 微生物检验样本送检率不得低于 30%。 （一）对主要目标细菌耐药率超过 30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过 40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过 50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过 75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。入选前抗生素使用情况对致病菌分离率的影响P0.05标本采集部位标本采集部位非无菌部位 无菌部位眼 血液耳 骨髓呼吸道 脑脊液肠胃道 胸水泌尿道 腹水皮肤 关节液毛发痰痰 （ Sputum） 痰液通常作 为 下呼吸道 细 菌感染的 标