吞咽障碍患者特征

吞咽障碍患者特征性表现与吞咽 X线荧光透视检查对应关系研究郑州大学第五附属医院康复中心郭钢花研究目的n 吞咽 X线荧光透视检查是目前被公认的理想方法和诊断金标准，能够准确评估吞咽障碍患者吞咽过程各时相的功能情况，找出问题所在，为吞咽障碍患者制定针对性的康复训练及治疗方法 .n 但患者需接受线的照射，不适合反复多次的检查；检查时间有限，不能很好的评估吞咽疲劳现象；若患者有严重运动功能障碍则难以配合检查。另外也有一些基层医院不具备 VFSS条件。n 因此，我们作此研究，探索录像观察到的吞咽的客观过程与临床的特征性表现的对应规律，根据对应规律指导吞咽训练，使吞咽评估更加简单，训练更加准确、有效，又避免 X线检查的负面影响，。现报道如下：资料与方法n 一、临床资料n 自 2006年 10月 2009年 5月入住郑州大学第五附属医院康复中心的患者，经临床评估有吞咽障碍患者 726例，其中 40例完成吞咽 X线荧光透视检查及训练指导。本试验三组病人入选标准：（ 1）符合 1995年全国脑血管病第四次修订的诊断标准 4,并经 CT或 MRI检查确诊；（ 2）生命指征稳定，无吞咽器官器质性病变；（ 3）神志清，能理解和执行简单指令，简易智力测试量表（ Abbreviated Mental Test Scale, AMI） 5评分大于 7分；（ 4）存在不同程度吞咽障碍，有进食困难、呛咳等。（ 5）病程大于 30天。n 二 、 录像吞咽指导及临床对应关系研究n 首先选我院 2006年 10月 2008 年 10月 40例住院吞咽障碍患者为吞咽指导训练组， 40例患者均进行 1 ml液态， 10 ml液态， 10 ml半固， 1 /4块包钡蛋糕食 (10 cm3 )四种食物质地的吞咽测试。结果见表 1、 2：表 1：造影所 见 异常 训练 方法 代 偿 姿 势 食物 质 地 选择 备 注口内 传输 失效（舌运 动 障碍） 1.舌的前、后、左、右、上、下的主 动 运 动 ，用勺子或 压 舌板在各个方向上 给予阻力抗阻 训练 ，及 协调 性 练习仰 头 稀流 质 、 浓 流 质 舌的 协调 性不足采用 浓 稠液体，舌的力量不足采用稀液体腭咽 闭 合不全（吞咽 时 鼻腔返流、 发 音 带 重鼻音）1.患者 头 前伸，使 颌 下肌群伸展 2-3s，然后在 颌 下施加阻力，嘱患者 边 低 头边发辅 音 g、 k、 ch音坐位或 30 半卧位 糊状、滑蛋吞咽反射延 迟 或消失（ 钡团 已达咽部咽肌尚未收 缩 ）1.声 门 上吞咽 训练 2.空吞咽及交互吞咽3.进 行假声 发 声 训练 4.冰刺激坐位： 采用下 颌 回 缩 方法减少 误 吸、 浓 流 质舌根向后运 动 减弱（会 厌 谷滞留）1声 门 上吞咽 训练 2.强 力吞咽 3. 冰刺激 低 头 稀流 质 、 浓 流 质咽入口和声 门 关 闭 不全（吞咽 时误 吸） 1.声 门 上吞咽 训练2.鼓励患者做清嗓子 动 作或咳嗽 训练3.声 带 内收 训练 ：4.上声 门 上吞咽头转 向患 侧 低 头 糊状、滑蛋咽 缩 肌无力（残留物分布全咽） 1.采用美国 产 VitaStim低 频 神 经 肌肉 电 刺激2.声 门 上吞咽 训练 ； 吞咽 动 作之后 发 “ ” 音 ,最后的音加 强 ； 3.重复吞咽 ;4.反复吞咽 ;侧 卧位 稀流 质单侧 咽 缩 肌麻痹（咽 单侧 有残留） 1. 美国 产 VitaStim低 频 神 经 肌肉 电 刺激2声 门 上吞咽 训练 ； 3.采用 头转 向患 侧 的方法能增加 环 咽肌打开的前后径及食物通 过 量。头转 向患 侧 低 头喉上提不全或不能（不能完成吞咽 动 作全 过 程）1.门 德 尔 森吞咽手法， 2.声 门 上吞咽 训练3.声 带 内收 训练 ：4.进 行假声 发 声 训练稀流 质 、 浓 流 质咽部残留：舌根部残留梨状 窝 残留会 厌 谷残留清除方法：1.空吞咽及交互吞咽、低 头 吞咽、用力吞咽。 侧 方吞咽和 转头 吞咽2.会 厌 谷食物残留采用从仰 头 到点 头 吞咽：先 颈 部后屈， 继 之， 颈 部尽量前屈，形状似点 头 ，同 时 做空吞咽 动 作。左 侧 梨状 隐窝 残留，采用右 侧转头 吞咽，或向左 侧 方 侧头 吞咽；右 侧 梨状 隐窝残留，采用左 侧转头 吞咽，或向右 侧 方 侧头 吞咽。环 咽肌功能紊乱，完全不开放、开放不完全 1.采用球囊 扩张术 2. 门 德 尔 森吞咽手法3. 美国 产 VitaStim低 频 神 经 肌肉 电 刺激4.采用 头转 向患 侧 的方法能增加 环 咽肌打开的前后径及食物通 过 量。转头 模 拟 打 “膈 ”吞咽 稀流 质咳嗽反射 迟钝 或消失（ 隐 性 误 吸） 1. 呼吸 训练2. 咳嗽 训练3. 1.声 门 吞咽 训练 2.空吞咽及交互吞咽4.进 行假声 发 声 训练 4.冰刺激30 半卧位表 2： 与 VFSS评价结果对应的吞咽训练方法 n 三、吞咽障碍患者特征性表现资料收集：采用改良摄食吞咽障碍评价表评价，内容包括：n 1.吞咽有关器官的功能情况：唇、舌、软腭的肌力与功能，咽反射、吞咽反射、吞咽动作等；n 2.对进食过程进行评价，包括躯干及头部的位置、食物性质、帮助方式、一口量、食物放入位置、吞咽模式、吞咽时间、吞咽动作发生情况、喉活动度、口、会厌残留量、呛咳、呛咳发生时间、咳出的痰是否带有吞咽食物、吞咽后声音变化、咽部残留感、吞咽后食物返流、吞咽后双肺呼吸音变化、主被动咳嗽反射等。VFSS观 察所 见 对应 吞咽障碍特征表 现 治 疗 方法 选择 代 偿 姿 势 食物 质 地 选择口内 传输 失效 舌运 动 和控制障碍， 进 食 迟缓 仰 头 吞咽、口内食物残留、不能吸吮等。舌的前、后、左、右、上、下的主 动 运 动 ，抗阻 训练 及 协调 性 练习 仰 头 ， 舌的 协调 性不足采用浓 稠液体，舌的力量不足采用稀液体稀流 质 、 浓 流 质腭咽 闭 合不全 软 腭运 动 无力， 发 音 带 重鼻音，吞咽 时 鼻腔返流、患者 头 前伸，使 颌 下肌群伸展 2-3s，然后在 颌 下施加阻力，嘱患者 边 低 头边发辅 音 g、 k、 ch音坐位或 30 半卧位 糊状、滑蛋口咽部保持障碍， 钡团 已达咽部咽肌尚未收 缩 ，食物从舌根掉落到气管吞咽前 呛 咳， 软 腭与舌 协调 障碍 ， 咽反射减退， 1.声 门 上吞咽 训练 2.空吞咽及交互吞咽3.进 行假声 发 声 训练 4.冰刺激坐位： 采用下 颌 回缩 方法减少 误 吸、 浓 流 质舌根下 压 不 够 !会 厌 下垂无力，加上喉部上抬、向前困 难 ! 会厌 及声 门 关 闭 不全， 呛咳或 误 吸吞咽 时间 延 长 ，吞咽 动 作 发 生困 难 ， 吞咽中 呛 咳 。1.声 门 上吞咽 训练2.鼓励患者做清嗓子 动 作3.声 带 内收 训练 ：4.上声 门 上吞咽低 头 稀流 质 、滑蛋咽 缩 肌无力， 残留物分布全咽， 梨状陷 窝 大量异常滞留吞咽困 难 ，吞咽后 呛 咳，咽部异物感 1. 采用美国 产 VitaStim低 频 神 经 肌肉 电 刺激2声 门 上吞咽 训练头转 向患 侧 低 头 稀流 质梨状 窝 食物残留， 吞咽后 呛 咳，咽部异物感 侧 方吞咽和 转头 吞咽左 侧 梨状 隐窝 残留，采用右 侧转头 吞咽，或向左 侧 方 侧头 吞咽；右 侧 梨状 隐窝 残留，采用左 侧转头 吞咽，或向右 侧 方 侧头 吞咽。侧 卧位 浓 流 质会 厌 谷残留 食物在舌根堆 积 ，吞咽后 呛 咳 会 厌 谷食物残留采用从仰 头 到点 头 吞咽：先 颈 部后屈， 继 之， 颈 部尽量前屈，形状似点头 ，同 时 做空吞咽 动 作。头转 向患 侧 低 头喉上提不全或不能，无效吞咽 吞咽运 动发 生困 难 ，反复吞咽也不能完成吞咽 动 作全 过 程 1.门 德 尔 森吞咽手法， 2.声 门 上吞咽 训练 3.声 带 内收 训练 ： 4.进 行假声 发 声 训练 稀流 质 、环 咽肌完全或不完全失 迟缓 ， 食物不能咽下、向口腔返流，吞咽后 呛 咳 1. 门 德 尔 森吞咽手法， 2. 美国 产 VitaStim低 频 神 经 肌肉 电 刺激3.采用球囊 扩张术转头 模 拟 打 “膈 ”吞咽隐 性 误 咽。 咳嗽反射 迟钝 或消失 吞咽后 发 音 带 水声，喘息，由于咽喉和气道上段感 觉 障碍不能及 时 将异物咳出，无明 显呛咳但反复肺部感染1.声 门 上吞咽 训练 2.空吞咽及交互吞咽3.进 行假声 发 声 训练 4.冰刺激 呼吸 训练咳嗽 训练30 半卧位 稀流 质表 3 ： VFSS与临床特征性表现的对应规律和治疗方法选择：n 四、吞咽障碍对应规律疗效研究n 一）一般资料：将我院 2008年 10月 2009 年 5月 80例住院吞咽障碍患者随机分为特征吞咽训练组与常规吞咽训练组，每组 40例。并将特征吞咽训练组、常规吞咽训练组与吞咽指导训练组一般资料相比较：三组患者入选时性别、年龄、脑卒中类型、开始治疗时间、吞咽障碍表现等方面比较，差异均无统计学意义（P0.05） ,具有可比性，见 表 4。所有患者均完成试验，无脱落。表 4： 三组患者一般资料比较组别 例数 性 别 年 龄 （ 岁 ） 脑 卒中 类 型（例） 开始治 疗时间 （天）男 女 梗死 出血特征吞咽 训练组 40 27 13 57.212.4 34 6 37.26.9吞咽指 导训练组 40 29 11 58.311.5 32 8 38.46.5常 规 吞咽 训练组 40 25 15 59.113.2 30 10 39.17.1n 二）治疗方法：n 吞咽指导训练组根据 VFSS评价结果指导吞咽训练见 表 2：特征吞咽训练组训练根据上述规律指导吞咽功能训练见 表 3；常规吞咽训练组方法：采用冰刺激、口颜面舌肌功能训练、体位及食物性状代偿及美国产VitaStim低频神经肌肉电刺激。治疗时间 28天。n 三）疗效评价标准：n 1.吞咽功能临床评价：n （ 1）饮水试验，采用洼田俊夫试验分级标准，其评定结果划分为 级。（ 2）吞咽障碍分级，采用藤岛一郎摄食吞咽障碍等级评分标准，将吞咽障碍分为 级（重度障碍）、 级（中度障碍）、 级（轻度障碍）及 级（正常）。n 2.VFSS评价：n 录像吞咽指导训练组患者采用录像吞咽造影检查法技术（ videofluoroscopic swallowing study,VFSS） ,将 38泛影葡胺溶液（流质）及 38泛影葡胺溶液增稠剂调成两种性质食物（流质和糊状）各约 20ml，在 X线透视下，分别观察患者正位及侧位口腔、会厌谷和梨状隐窝有无滞留、残留、返流、口、咽通过时间、有无误吸以及环咽肌开放情况等。分别于入院第 1天、第一、二、三周后行录像吞咽造影，观察吞咽功能情况，根据造影变化调整治疗方案。n 3.临床疗效评定标准：n 显效 吞咽障碍症状基本消失，饮水试验 级，吞咽障碍分级 级，吞咽造影显示进食流质及糊状食物时均无明显误吸，营养状况良好且无并发症；n 有效 吞咽障碍症状明显改善，饮水试验 级，吞咽障碍分级 级，吞咽造影显示进食糊状食物无误吸，营养状况良好；n 无效 吞咽障碍改善不明显或无变化，饮水试验 级或以上，吞咽障碍分 级，吞咽造影显示进食流质及糊状食物均有误吸现象。n 五、统计学分析n 采用 SPSS11.0版软件包进行统计学分析。计数资料用X2检验 ,等级资料用 Ridit和秩和检验方法进行统计学处理；计量资料用（ xs）表示，采用组内配对 t检验和 3组间方差分析。 P0.05）。治疗后，三组吞咽障碍均有明显好转，治疗前后差异有统计学意义（P0.05）。特征吞咽训练组治疗后有效率与吞咽指导训练组治疗后有效率比较无显著性差异 (P 0.05)，与常规吞咽训练组治疗后有效率比较有显著性差异 (P0.05)。三组患者治疗前后饮水试验分级比较n 表 5三组患者治疗前后吞咽障碍分级比较n 表 6吞咽指导训练组患者治疗前后 VFSS评价指标比较n 表 7三组治疗后有效率比较 n 表 8讨 论n VFSS作为吞咽障碍的评估手段被大家广泛应用 . 为了提高吞咽训练的疗效和针对性，我们对患者每周进行VFSS，以便及时根据患者吞咽功能的变化，总结录像观察到的吞咽客观过程与临床特征性表现的对应规律，并随时调整吞咽训练方案，提高吞咽训练的针对性。n 结果表明，在 VFSS的指导下，吞咽训练的疗效明显提高。从饮水试验分级、吞咽障碍分级及碘剂口、咽通过时间，治疗的有效率等各个侧面评定，患者吞咽功能明显改善。n 我们通过探索总结录像观察到的吞咽客观过程与临床特征性表现的对应规律，总结出根据 VFSS对应的临床特征性表现为临床提供可供选择的相适应的吞咽训练方法。n 我们同样从饮水试验分级、吞咽障碍分级、治疗的有效率等各个侧面评定，表明在此规律的指导下，吞咽功能的改善与 VFSS吞咽指导组相比，差异无统计学意义（ P0.05），但明显优于常规吞咽训练组，差异有统计学意义（ P 0.05）。表明此规律有着较高的应用价值。n 当然，此规律对吞咽功能的判断很难像吞咽 X线荧光透视检查那样准确无误，但就对吞咽训练的指导效果而言，还是收到了良好的效果。为不适合、不能耐受吞咽 X线荧光透视检查或不具备吞咽 X线荧光透视检查条件的患者提供了较为可靠的的指导依据。n 参考文献n 1 Kanthleen L, Depippo, Marlene A, et al. The choke screening test for dysphagia: validation of its use in patients with stroke. Stroke, 1993, 24: 173.n 2 Han TR, Paik NJ, Park JW, Quantifying swallowing function after stroke: a function dysphagia scale based on videofluoroscopic studies. Arch Phys Med Rehabil,2001,82:677-682n 3 Jeffrey B, Palmer MD. Evaluation and treatment of swallowing impairments. Am Fam Physician, 2000,61:2453-2462.n 4 中华神经科学会，中华神经外科学会 .各类脑血管病诊断要点 .中华神经科杂志， 1996， 29： 379380n 5 伍少玲，燕铁斌，黄丽等 .简易智力测