系统性红斑血液系统损害的治疗

SLE血液系统损害的治疗许 韩 师中山大学附属第一医院风湿免疫科SLE血液系统损害的主要表现贫血1.慢性病贫血2.缺铁性贫血3.自身免疫性溶血性贫血（）4.再生障碍性贫血（极为少见）白细胞减少1.狼疮性白细胞减少2.药物、病毒感染等非狼疮因素SLE血液系统损害的主要表现血小板减少1.急性血小板减少：少数，出血 倾 向 严 重， 临床表 现较 重， 对 激素反 应 良好2. 慢性血小板减少： 约 30%， 临 床症状不重，对 激素反 应较 差3.原因不明血小板减少：数月至数年后才 诊 断为 SLESLE血液系统损害的治疗贫血的治疗 慢性病贫血一般无需特别处理，主要是针对原发病治疗 缺铁性贫血可给予补充铁剂 如果贫血较为严重（如血红蛋白少于 ），特别是短期内血红蛋白下降明显者，应予输血SLE血液系统损害的治疗 AIHA治疗 激素：用量偏大，发生危象者可考虑用甲基泼尼松龙冲击联用环磷酰胺等免疫抑制剂难治性 AIHA：利妥昔单抗有一定效果 AIHA 患者输血时要输洗涤红细胞，以减少可能出现的溶血发生SLE血液系统损害的治疗 纯红再障治疗病例：林 xx, 58岁，因头晕、面色苍白、多关节痛 2个月入院。入院后确诊为 “SLE，纯红再障 ”。开始时 Hb38g/L，给予泼尼松 60mg/d、环孢素、 HCQ等治疗 6周，仍需每周输血 1-2次。后给予 CTX 0.4 iv qw, 一个月后，每两周输血 1-2次，出院后继续上述治疗，输血间隔逐步延长，半年后停止输血， Hb保持在 110g/L以上，把 CTX改为口服 50mg/d，一年后停用 CTX，改为 MTX维持，同时激素减量至 10mg/d。目前已随访 5年，病情基本稳定。本病例启示： 狼疮相关的再障治疗并非使用免疫抑制剂的绝对禁忌SLE血液系统损害的治疗 白细胞减少的治疗 狼疮相关的白细胞减少的治疗目前主要应用糖皮质激素针对原发病的常规激素治疗对轻度白细胞减少者有较好的疗效对常规剂量激素反应不佳的患者可视病情适当使用较大剂量的激素白细胞少于 或对激素反应不佳时，为避免感染发生，可临时给予重组人粒细胞集落刺激因子制剂以提升白细胞SLE血液系统损害的治疗白细胞减少患者是否该给予免疫抑制剂 ？ 担心免疫抑制剂会引起骨髓抑制，加重病情如果骨髓增生情况良好，只要病情需要可以放心地使用免疫抑制剂常规治疗剂量的免疫抑制剂一般不会引起骨髓抑制，反而能解除自身免疫反应对血液系统的抑制作用，改善患者骨髓和外周血受损情况，从而升高外周血白细胞狼疮性血小板减少的治疗决策 除外 非狼疮 因素所致血小板减少 药物因素：奎宁、草药、 NSAIDs等 假性血小板减少TTP 或抗磷脂相关微血管性溶血 隐匿性骨髓增生异常等 确定严重程度重度 PLT 20010E9/L中重度 PLT 200-50010E9/L狼疮性血小板减少的治疗决策 治疗目标 :不是使血小板计数达到正常，而是使之处于安全范围（ 300-50010E9/L ）治疗措施 ：1.首选激素：视病情 0.5-2mg/kg/d,对于重度者，应考虑激素冲击治疗（如MP500mg/d,连用 3-5天）狼疮性血小板减少的治疗决策2.静脉输注大剂量人体免疫球蛋白 (IVIG):重度者可使用，剂量 0.4g/kg/d，静脉滴注，连续 3-5天 （个别有丙球依赖现象）3.免疫抑制剂 ： MTX：有利于减少激素用量和病情复发 CTX: 对重症和顽固性者可考虑使用，使用方法参考狼疮肾炎，但使用疗程 可能相对较短狼疮性血小板减少的治疗决策 VCR：难治性者可使用， 1-2mg/周，连用 2-3次。但目前有争议 CsA：对难治性者有效，但起效较慢 MMF：不清楚，对部分顽固者可能有效 LEF（爱若华）：部分有效，需继续研究4.利妥昔单抗 ：文献报道有效，但存在争议5.促血小板生成素（ TPO） ：短期内有效，可能有利于帮助重症患者暂时度过难关狼疮性血小板减少的治疗决策病例刘 xx,女， 35岁，因关节痛、皮肤瘀斑、月经量增多 20天入院。入院后查 ANA 10.9， dsDNA 4.3， Sm+, C3 0.36， Plt 3x10E9/L。诊断为 SLE，重度血小板减少，给予 MP 500mg冲击 5天， IVIG14天， CTX 0.2 IV qod， VCR 2mg /w X 3次， CSA 75mg bid。经过上述治疗近一个月，血小板仍在 35x10E9/L。 给予 TPO 1支 /d, 1周后血小板升至 35x 10E9/L， 2周时血小板 106x10E9/L。停用 TPO， 1周后血小板又降至 30x10E9/L，遂再次给 TPO， 1周后血小板升至 99 x 10E9 /L。后 TPO改为隔日 1次， 1周后改为每周2次，血小板维持在 80-95 x 10E9 /L，病人出院时为每周1次。 出院后继续激素加 MTX、 CSA治疗。追踪 3年多，目前病情稳定，用泼尼松 5mg, qod, HCQ 0.1 /d, MTX 10 mg/w维持 , 血小板在 60-70 x 10E9