高血压脑出血教学查房

高血压脑出血教学查房神经外科 李俊明2017年 10月 17日病史汇报 主诉：突发头昏、头痛伴左侧肢体无力 2小时余 现病史： 患者于 2小时前无明显诱因下突然出现头昏、头痛，同时伴有左侧肢体无力，无呕吐、肢体抽搐、大小便失禁等。 既往史：既往体健，否认 “肝炎、结核 “等急慢性传染病史，无 “外伤、手术、输血 “史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。 体格检查： T:37.2 ， P:62次 /分， R:18次 /分，BP:175/109mmHg。患者呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力约 II级。右侧肢体肌力 V级。生理反射存在，病理征未引出。 辅助检查： 2017-09-21血分析、凝血筛查、电解质、肝肾功无特殊。 影像检查： 2017-09-20急诊头颅、胸部 CT检查示： 1、右侧基底节区脑出血，大小约3.32.1cm，占据 4个层面，周围可见低密度水肿带。 2、双肺、纵隔 CT平扫未见明显异常征象。 入院后予：止血、降压、脱水、促进脑康复、对症等治疗，动态复查头颅 CT，了解颅内情况，如出血量增多，必要时需行手术治疗； 入院后小时复查头颅 CT检查脑出血较入院后范围、密度较入院时大致相仿，继续予保守治疗。 入院后第 2天复查头颅 CT检查：脑出血血肿范围较前增加，周围水肿明显，侧脑室受压明显。予开颅小骨窗血肿清除术，术后转 ICU进一步治疗。 头颅检查 CT片如下急诊入院头颅检查入院后小时复查入院后第二天术后第一天术后第天问题： 脑出血部位： 脑出血病因： 病理生理：概述 高血压脑出血 是指因长期的高血压和脑动脉粥样 硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在 自发性 脑出血的病因中，高血压占左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于 岁的病人，男性发病率稍高于女性。诱因 不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素 生活节律的不规律 等， 疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血 慢性 呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血。 换季病理动脉粥样硬化 是脑出血的重要病理基础。有 80以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起，因此又有高血压脑动脉硬化性脑出血之称一方面，高血压既是 动脉粥样硬化 的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，失去弹性， 易于破裂解剖 高血压脑出血的部位以 基底节区 最常见 ， 表现最典型，约为高血压脑出血的一半以上。其出血是由于 豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成 。 高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。基底节区出血 基底节区出血 又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即 外囊出血 和内侧型即 内囊出血 二类。 内囊出血者 由于血肿向后上发展，可穿破脑室侧壁，破入脑室。临床症状重多伴有意识障碍 。 外囊出血 由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状或症状轻微。直接损害邻近脑组织 坏死血肿周围脑组织受压、水肿继发性脑室、蛛网膜下腔出血铸形、血凝块阻塞脑脊液循环通路颅压升高变形移位继发出血 脑疝病理生理改变脑组织移位，幕上向下破坏、挤压丘脑下部、脑干临床表现 突然的头痛或头晕，伴呕吐 多伴有不同程度的意识障碍； 出现不同程度的偏瘫，失语 大小便失禁 出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状 发病时血压明显高于平时血压 上述症状体征可在数小时内发展至高峰高血压脑出血主要并发症 中枢性高热 癫痫大发作肺炎 （吸入性和坠积性）胃肠道出血（应激性溃疡）水电平衡紊乱 泌尿系感染急性肾功能衰竭 脑梗塞急性心衰 神经源性肺水肿褥疮 深静脉血栓 应严密观察病情变化，及时进行检查处理。高血压脑出血三大致死因素 颅内继续出血或再出血 急性脑水肿或脑肿胀 肺部早期细菌性感染，中后期霉菌感染（长期使用抗生素）。泌尿系感染颅内及伤口感染深静脉插管感染 治疗应始终针对这三大环节，对症治疗。外科手术治疗 外科手术的目的主要在于 止血、清除血肿 、 降低颅内压 ， 使受压的脑神经有恢复的可能 ， 防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环 。手术适应症 出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、基底节区 （ 外囊）及小脑出血 。 出血量：通常大脑半球出血量大于 30ml， 小脑出血大于 10ml即有手术指征 意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍进行性加重者 ， 应积极手术治疗 。 在上述诸多因素中， 最重要的也是被大家公认 手术指证的即 术前意识状况 ， 有无意识障碍及其程度 ，可直接反映脑实质受累或受损情况 。 1.已发生颞叶钩回疝（一侧瞳孔散大光反射消失）及小脑幕切迹疝（呼吸节律紊乱但瞳孔反射灵敏）的患者，都应立即手术挽救生命。 2.双侧瞳孔散大，深昏迷超过小时者，慎用手术，超过 3-6小时，原则上不考虑手术。 3. 患者持续昏迷，或呈昏睡状态，一侧肢体完全偏瘫， CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受压，中线有移位，发病后数天以上，虽病情稳定，生命体征平稳，仍可考虑手术治疗。脑出血后意识状况的分级分级 意识状态 主要体征 级 清醒或嗜睡 伴不同程度偏 瘫 及 /或失 语 级 嗜睡或朦 胧 伴不同程度偏 瘫 及 /或失 语 级 浅昏迷 偏 瘫 、瞳孔等大 级 中度昏迷 瞳孔等大或不等 级 深昏迷 去 脑 强 直或四肢 软瘫 ，单 或双 侧 瞳孔散大基于分级的手术指征 级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（ 30ml） 或中线偏移 1cm时也可考虑血肿清除 级 级患者绝大多数也适于手术， 但 级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定 级患者最适宜手术治疗 级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术 级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑手术禁忌症 出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的 年龄 岁的及合并有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术治疗 。 脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者 脑干出血者手术时机