耐青霉素肺炎链球菌

耐青霉素肺炎链球菌PRSP 耐青霉素肺炎链球菌 ( Pen icillin resistan tst rep tococcu s pneumon iae, PRSP) 是引起儿童和成人社区获得性感染的主要病原菌之一 , 是细菌性肺炎、脑膜炎、败血症、中耳炎、鼻窦炎的主要致病菌。在美国每年由于肺炎链球菌感染引起的肺炎病例约 50 万 , 中耳炎 6 万 , 菌血症 5 万 , 脑膜炎 0. 5 万人 ; 据估计目前全球由肺炎链球菌感染引起的病死率与结核病相同 , 每年约 300 万 500万。而自从 1967 年首例分离出耐青霉素肺炎链球菌 , 至今 PRSP 已经在世界范围内传播 , 由此引起医学界的广泛关注。本文就 PRSP 耐药机理和检测方法的最新研究进展进行综述。l1 PRSP 的流行病学特点l 2 PRSP 的耐药机理l 3 PRSP 的鉴定方法l 4 PRSP 的治疗和预防1 PRSP 的流行病学特点l 青霉素临床应用之初 , 对肺炎链球菌的抗菌活性最强 , 被作为治疗肺炎链球菌感染的首选药物。后来尽管出现青霉素 G 耐药突变株 , 但一直没有耐青霉素肺炎链球菌的临床株的报道 ; 直到 1967 年 Han sm an 等首先报道了从澳大利亚一个低 C球蛋白血症病人痰中分离出对青霉素轻度耐药的肺炎链球菌 , 由此认识到其重要的临床意义 ;随后 1977 年南非的巴布亚新几内亚也报道了耐青霉素肺炎链球菌 ; 此后开始向全世界传播 , 引起许多国家和地区的流行 , 对青霉素的耐药率从 1970 年的 12% 上升到 1980 年的 33%。 1974 年以后 PRSP 的报道逐渐增多 , 耐药率也逐年呈上升趋势。 l PRSP 的发生率不一 , 某些欧洲国家如西班牙和匈牙利高达 49. 47%和 58% , 法国则高达 70. 3% (24. 9%中度耐药 , 45. 4% 高度耐药 ) ; 而英国、德国、瑞典、丹麦等国则较低 , 瑞典为 7. 6% ,丹麦仅为 1. 3% , 英国在 1990 年检测 7 255 株肺炎链球菌全部对青霉素敏感 , 1995 年调查时耐药菌升至 10. 6% , 而其中高度耐药菌仅占其中的 16% 36%。前 , 肺炎链球菌共有 90 个血清型 , 但耐青霉素或多重耐药的血清型分布则相对比较集中。在美国 96% 耐药的肺炎链球菌血清型为 6B, 14, 23F,9V , 19A 和19F; 在西班牙 84. 7%的为 23F, 6, 9,19 和 14; 加拿大主要是 6B, 14 和 19F 4 ; 分子生物学研究已证明多重耐药血清型 23F 可在洲际间传播 5 。由此可见 , PRP 已经在全世界范围传播 , 并且其上升趋势应该受到医学界的普遍关注。 2 PRSP 的耐药机理l 由于肺炎链球菌不产生 B2内酰胺酶 , 对青霉素的耐药性为非质粒介导 , 因此 PRSP 的发生被认为与基因有关 ; 耐药的发生是由于肺炎链球菌某些高分子青霉素结合蛋白 (PBP s) 基因通过种间重组 , PBP s 结构基因的染色体的一些片段如 PBP1a, PBP1b, PBP2x, PBP2a, PBP2b 和 PBP3被来自口腔链球菌的 PBP 基因替代 , 这种 PBP的改变降低了对青霉素的亲合力 , 造成肺炎链球菌对青霉素耐药 , 并且这种改变能够水平播散到敏感的肺炎链球菌 , 形成新的 PBP。 l 据报告 PBP的序列的 PBP1a, PBP1a, PBP2b, PBP2x 都可以有显著改变 , 通常单基因单点突变仅引起低水平耐药 , 多基因多点突变可导致高水平耐药 ; 高度耐药的 PBP 往往是常见的 4 种 PBP 都发生了改变 , 所以同时对 3 代头孢和其他抗生素也表现耐药。耐药基因是逐渐获得的 , 而且随着连续的基因突变 , 细菌的耐药性逐渐增强 , 因此某些纯株 PRP 似乎引起的传播能力增强 6 。3 PRSP 的鉴定方法由于肺炎链球菌过去对青霉素高度敏感 , 常规一般不做药敏试验 , 但由于在世界范围内 PRSP 的增加 , 因此美国临床实验室标准化委员会 (NCCL S) 对其药敏试验方法进行了标准化 , 并制定了药敏结果解释标准。l 筛选试验 使用纸片扩散法 l 确定试验 细菌最低抑菌浓度法 (M IC法 ) l 快速鉴定方法 用聚合酶联法 PCR 纸片扩散法l 用 1Lg 苯唑青霉素纸片贴在含 5% 绵羊血的M 2H 培养基上 , 35 , 5%CO 2 环境温育20 24h, 读取结果 ;抑菌环直径 20mm 为对青霉素敏感 , 19mm不发报告 , 需要进一步做确定试验。 1Lg 苯唑青霉素纸片筛选试验不能区别高度耐药和相对耐药 (中介耐药 )。细菌最低抑菌浓度法 (M IC法 )l 是 PRSP 的确定试验 , 又分为肉汤微量稀释法测 M IC, 琼脂稀释法及 E2test 方法 , 具体方法同 NCCL s 推荐的使用方法 ; 判定标准(NCLL SM 72A 4 规定 ) 是 M ICs10. 0m gL 为高度耐药菌株 7 ; 临床上 E2test 试验十分准确可靠 , 能正确区分敏感、中度敏感和高度耐药 , 其准确率达到 100% , 只是价格偏贵 , 不适用于基层医院。聚合酶联法 PCRl 鉴定 PBP 基因可快速检出 PRSP, 可区分中度耐药和高水平耐药 8 。 T ina 等 9 应用 PCR 法扩增肺炎链球菌的PBP2b 基因来检测脑脊液中对青霉素敏感或耐药的肺炎链球菌 , 他分析了 285 份标本 , 其中 18 份细菌培养阳性的标本 PCR法均为阳性 , 另外还检出 4 株 PRSP, 其阳性预计值和阴性预计值为 100%; 也有研究证明 PCR 检测 PRSP 正确率为 100% , 但中介株为 85% , 敏感株为 93% , PCR 法具有快速、简便和准确等优点。 Su rang 等 10 使用PCR 方法检测泰国儿童咽部的 PRSP, 推断青霉素的耐药基因主要为 23F 和 9V。另外 ,M arcel 等 11 通过使用膜分型、限制酶切片段方法 (RFEL ) 和青霉素结合蛋白分型方法对幼儿的鼻咽部收集的肺炎链球菌进行分子生物学特性分析。4 PRSP 的治疗和预防l 自从发现青霉素以来 , 肺炎链球菌一直认为对青霉素敏感的细菌 , 青霉素是首选的药物。但是从发现PRSP 以来 , 其发生率在世界各地有逐渐增长的趋势 , 因此临床上必须考虑青霉素耐药的可能性。在经验治疗方面 , 对无生命危险的病例如中耳炎 , 仍选用阿莫西林、阿莫西林 克拉维酸或第 3 代头孢菌素。对肺炎则选用阿莫西林、头孢曲l 松或头孢噻圬。有的作者推荐使用大剂量口服阿莫西林 750m g, 3 次 d , 对 PRSP 作用明显增强 ,有人提出阿莫西林与头孢曲松联合应用具有很强的协同作用 12 。 l 而对于耐药的肺炎链球菌脑膜炎需要根据细菌药敏试验结果 , 可以适当地选用第 3 代头孢如头孢曲松、头孢噻圬 , 第 4 代头孢如头孢毗圬 , 碳青霉烯类的美罗配能等为主要药物 , 以免贻误病情。文献报道喹诺酮类中曲伐沙星、司巴沙星、 Grepaf loxacin、环丙沙星对 PRSP 均有很好抗菌作用。依米配能、美罗配能以及第 4 代头孢如头孢毗圬亦有强大的抗菌作用 ; 因此药敏试验对于临床医生的治疗尤为重要 ,L ena 等 13 检测的部分 PRSP 对于替卡西林、复方新诺明、头孢噻圬耐药而对青霉素和红霉素高度耐药。 l 迄今为止尚未发现对万古霉素耐药的菌株 , 因此对于严重的感染如脑膜炎、败血症或重症肺炎可考虑选用万古霉素 14 。据调查耐青霉素肺炎链球菌在年幼儿中感染率较高 , 然而先前接触或使用过对肺炎链球菌耐药的抗生素的患者也容易发生 PRSP, 因此又与广泛使用抗生素有关。我国婴幼儿上呼吸道感染中使用抗菌药物十分普遍 , 其中多数属于不必要的使用。 B ryan 认为使用快速、敏感性和特异性的方法诊断肺炎链球菌肺炎 , 并且正确使用青霉素 ,可以最大限度地推迟青霉素及其他抗生素的耐药 15 , 因此作为最主要的预防措施是合理使用抗生素 , 严格实行抗菌药物管理使用制度 , 区分处方药和非处方药 , 杜绝抗生素在临床上的滥用。 l 加强医院院内感染的控制 , 提高微生物实验室的技术水平 , 对肺炎链球菌高度重视 , 保证及时发现检出 PRSP 并同药敏试验结果 ,