房颤患者RE-DUAL-PCI研究结果解读

房颤患者 PCI支架置入术后口服抗栓治疗策略-RE-DUAL PCI 试验解读PCI, 经皮冠状动脉介入治疗 2主要内容研究背景和设计1研究入组情况2研究结果3RE-DUAL PCI 试验的研究背景3CAD; 冠状动脉疾病 ; PCI, 经皮冠状动脉介入治疗 . Lip et al. Thromb Haemost 2010 4房颤患者 PCI支架置入术 后管理 的 需求未 得到满足2030% 具有持续 OAC指征的 AF患者同时患有 CAD，因此可能需要 PCI估计在欧洲有 12 百万抗凝患者适合行 PCI治疗支架置入 术后 需要抗血小板药物 持续 治疗 , 这使得抗凝患者的 出血风险更高PCI,经皮冠状动脉介入治疗Kirchhof et al. Eur Heart J 2016; Lip et al. Eur Heart J 2014 5我们如何为 NVAF患者在 PCI支架置 入术后 提供最佳 保护？抗凝治疗 +双联抗血小板治疗 = “三联治疗 ”?抗血小板 治疗 对于 PCI支架置入术后支架内血栓形成的预防必不可少双联抗血小板治疗优于单用阿司匹林抗凝 治疗在存在额外风险的患者中预防卒中NVAF PCI NVAF and PCIPCI,经皮冠状动脉介入治疗 ; Chhatriwalla et al. JAMA 2013 6大出血显著增加院内死亡率 ，且 与出血部位无关院内死亡率 :1.87%无出血院内死亡率 :5.26%大出血风险 差异 = 3.39% (95% CI: 3.203.59)P90天。在每一个特定的时间点，患者 INR数据到那个时候进行评估，且使用到那个时候所有的有效醒 INR数据。目标 INR范围为 23，日本 70岁的患者除外，这些患者的目标 INR为22.6。 58例患者在整个研究过程中无有效的 INR策略，因此被排除。Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.； Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral. 18患者的入组和治疗情况达比加群 110mg + P2Y12 抑制剂达比加群 150mg + P2Y12 抑制剂华法林三联治疗随机分配患者数， n 981 763 981完成研究的患者持续使用研究药物治疗 756 604 686过早停药 130 99 163提前终止研究 95 60 132不良反应 65 41 59违反协议 2 4 1失访 4 3 2撤回知情同意 21 8 56丢失 /其他 3 4 14平均随访时间，月 14.1 14.3 13.8总患者 -年 1013 803 933处于目标 INR范围 2.0-3.0*的平均时间 n/a n/a 64%根据患者年龄和居住地进行随机分配全球年龄 80岁 (日本地区年龄 70), 和美国年龄 80 岁的患者除美国地区外年龄80(日本地区年龄70)的患者达比加群 150 mg +P2Y12 抑制剂华法林 (INR 2.03.0) + P2Y12 抑制剂 + ASAn=763达比加群 110 mg+ P2Y12 抑制剂n=769n=766n=212n=215Cannon et al. N Engl J Med 2017华法林 (INR 2.03.0) + P2Y12 抑制剂 + ASA达比加群 110 mg+ P2Y12 抑制剂达比加群 150 mg 与华法林比较时，排除 了除美国以外 80岁的老年患者和日本 70岁的 老年患者 ; Cannon et al. N Engl J Med 2017基于年龄组和地区，根据当地 说明书对 患者进行随机分配全球 80 岁 80 岁(除美国、日本 )USA 80 岁 80 岁日本 70 岁 70 岁达比加群 150 mg +P2Y12 抑制剂华法林三联治疗达比加群 110 mg + P2Y12 抑制剂N=981结果比较 :N=981N=764N=763 vs vs华法林三联治疗(匹配年龄 )20RWO，世界的其他地区； ACS,急性冠状动脉综合征 ; DES,药物洗脱支架 ; PCI,经皮冠状动脉介入治疗 ;Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.； Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral. 21患者的基线特征达比加群 110mg 双 联 治 疗(n=981)华 法林三 联 治 疗(n=981)达比加群 150 mg 双 联 治 疗(n=763)华 法林三 联 治 疗(n=764)平均年龄，岁 71.5 71.7 68.6 68.880(US,ROW), 70(日本 ),% 22.9 22.9 1.0 1.080(US,ROW), 70(日本 ),% 77.1 77.1 99.0 99.0男性， % 74.2 76.5 77.6 77.7基线平均 CrCI， mL/min 76.3 75.4 83.7 81.3糖尿病， % 36.9 37.9 34.1 39.7CHA2DS2VASc 评 分 (均 值 ) 3.7 3.8 3.3 3.6基 线时 改 进 的 HAS-BLED 评 分 (均 值 ) 2.7 2.8 2.6 2.7PCI的适应症， ACS， % 51.9 48.4 51.2 48.3支架类型，仅 DES， % 82.0 84.2 81.4 83.5Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.； Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral. 22达比加群两个剂量双联治疗均显著 降低ISTH大出血和临床相关非大出血事件（ CRNM）的发生率达比加群 150 mg与华法林比较时，排除 了除美国以外 80岁的老年患者和日本 70 的老年患者。CRNM：临床相关的非大出血； ISTH：国际血栓形成与止血学会。事件发生可能性（%）00 90 180 270 360 450 540 630 720至发生首次事件的时间（天）403530252015105华法林三联治疗达比加群 110 mg bid + P2Y12 抑制剂HR: 0.52 (95% CI: 0.420.63)非劣效性 P0.001P0.0010 90 180 270 360 450 540 630 720至发生首次事件的时间（天）4035302520151050达比加群 150 mg bid +P2Y12 抑制剂华法林三联治疗HR: 0.72 (95% CI: 0.580.88)非劣效性 P0.001P=0.002ARR,绝对风险下降Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.； Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral. 23达比加群双联 治疗显著 降低 ISTH大出血和 临床相关非大出血事件发生率151(15.4%)264(26.9%)HR: 0.52 (95% CI: 0.420.63)P0.001发生事件的患者比例（%）ARR: 11.5% 154(20.2%)196(25.7%)HR: 0.72 (95% CI: 0.580.88)P=0.002ARR: 5.5% 达比加群 110mg +P2Y12 抑制剂（ n=981）华法林三联治疗（ n=981）华法林三联治疗（ n=764）达比加群 150mg +P2Y12 抑制剂（ n=763）ISTH 大出血定义：致命、重要器官（包括颅内出血）、临床导致上血红蛋白 (Hb)下降 2 g/dL的明显的出血； TIMI 大出血定义：致命、颅内出血、临床上导致血红蛋白 (Hb)下降 5 g/dL的明显的出血。 ARR,绝对风险下降； D110/150-DT,达比加群 110 mg/150 mg +P2Y12 抑制剂 双 联治疗； W-TT,华法林三联治疗； ; ISTH, 国际血栓形成与止血学会； TIMI,心肌梗死溶栓治疗Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.； Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral. 24达比加群双联治疗显著降低 ISTH大出血和 TIMI大出血发生率5.0%9.2%5.6%8.4%1.4%3.8% 2.1%3.9% HR: 0.52 (95% CI: 0.370.74)P0.001 HR: 0.64 (95% CI: 0.430.94)P=0.02HR: 0.37 (95% CI: 0.200.68)P=0.002HR: 0.51(95% CI: 0.280.93)P=0.03TIMI 大出血事件ISTH 大出血事件发生事件的患者比例（%）D110-DTn=981D110-DTn=981W-TTn=981D150-DTn=763W-TTn=764W-TTn=981W-TTn=764D150-DTn=763Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.； Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral. 25达比加群双联治疗组更少发生颅内出血事件HR: 0.30 (95% CI: 0.081.07)P=0.06HR: 0.12 (95% CI: 0.020.98)P=0.047达比加群 150mg +P2Y12 抑制剂（ n=763）达比加群 110mg +P2Y12 抑制剂（ n=981）华法林三联治疗（ n=981）华法林三联治疗（ n=764）发生事件的患者比例（%）Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.； Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral. 26复合有效性终点：达比加群双联治疗非劣效于华法林三联治疗CABG,冠状动脉旁路移植术 ; PCI,经皮冠状动脉介入治疗13.7% 13.4%HR: 1.04 (95% CI: 0.841.29)非劣效性 P=0.00535302520151050事件发生可能性（%）0 90 180 270 360 450 540 630 720发生首次事件的时间（天）达比加群 双联治疗（ 2个剂量合并）华法林三联治疗发生事件的患者比例(%)死亡、血栓事件（ MI、卒中或全身性栓塞）、非计划内的血运重建的复合终点达比加群 +P2Y12 抑制剂（ 2个剂量合并）（ n=1744）华法林三联治疗（ n=981）Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454. 27次要终点：首次发生死亡或栓塞事件（死亡 ,MI,卒中或 SE）9.6%8.5%HR: 1.17 (95% CI: 0.901.53)非劣效性 P=0.11发生事件的患者比例(%)达比加 群 +P2Y12 抑制（ 2个剂量合并）（ n=1744）华法林三联治疗（ n=981）MI,心肌梗死 ; SE, 全身性栓塞DT, 双联治疗 ; TT, 三联治疗Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1708454.； Cannon CP. 2017 ESC, Aug 27 Oral. 28不同方案的疗效终点无显著性差异达比加群 110mg 双联治疗(n=981) n (%)华 法林三 联 治 疗(n=981)n (%)D110 DT vs 华 法林 TT 达比加群 150 mg 双 联 治 疗 (n=763)n (%)华 法林三 联 治 疗(n=764)n (%)D150 DT vs 华 法林 TTHR (95% CI) P 值 HR (95% CI) P 值全因死亡 55 (5.6) 48 (4.9) 1.12 (0.761.65) 0.56 30 (3.9) 35 (4.6) 0.83 (0.511.34) 0.44卒中 17 (1.7) 13 (1.3) 1.30 (0.632.67) 0.48 9 (1.2) 8 (1.0) 1.09 (0.422.83) 0.85计 划外血运重建 76 (7.7) 69 (7.0) 1.09 (0.791.51) 0.61 51 (6.7) 52 (6.8) 0.96 (0.651.41) 0.83MI 44 (4.5) 29 (3.0) 1.51 (0.942.41) 0.09 26 (3.4) 22 (2.9) 1.16 (0.662.04) 0.61支架血栓形成 15 (1.5) 8 (0.8) 1.86 (0.794.40) 0.15 7 (0.9) 7 (0.9) 0.99 (0.352.81) 0.98RE-DUAL PCI不足以显示个体的血栓终点的差异未显示丢失 /不适用的类别，并在计算交互 P值之前移除。 *不可评价：对于年龄分层模型，未得到交互 P值。与达比加群 150mg双联治疗比较，美国老年人被排除在外。年龄分类由 IVRS（交互式语音应答系统）确定的 IVR。Cannon CP et al. NEJM. August 27, 2017. DOI: 10.1056