甲状腺癌教学查房-胸心外科

生命圈甲状腺癌仁爱诚信 博学创新N3级护士：尚露露2018.3.29胸心外科护理教学查房胸心外科护理教学查房仁爱诚信 博学创新甲状腺癌的定义： 生命圈 甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的 1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。仁爱诚信 博学创新生命圈1、 乳头状癌 ： 约占成人甲状腺癌总数的 70%，而儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌。乳头状癌常见于中青年女性，以 21-40岁的妇女最多见 。该类型分化好，生长缓慢， 恶性程度低。2、 滤泡状癌 ：约占 15%，多见于 50岁左右的妇女。此型发展较快，属 中度恶性 ，且有侵犯血管倾向。病理分型仁爱诚信 博学创新生命圈 3、 未分化癌 ：约占 5%-10%，多见于老年人，发展迅速， 高度恶性 ，且约 50%有颈部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运向远处转移。预后很差。 4、 髓样癌 ：少见。 恶性程度中等 ，可有颈淋巴结转移和血运转移。仁爱诚信 博学创新生命圈临床表现 乳头状癌和滤泡状癌初期多无明显症状，随着病情的进展，肿块逐渐增大，质地硬而固定、表面高低不平，吞咽时肿块移动度减小。 未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起 Horner综合征。 髓样癌组织可产生激素样活性物质。病人可出现腹泻、颜面潮红、低血钙等症状并伴有其他内分泌腺体的增生。仁爱诚信 博学创新生命圈 甲状腺恶性肿瘤的发病机制尚不明确，但是其相关因 素包括许多方面，主要有以下几类： 1、 癌基因及生长因子 ：近代研究表明，许多动物及人类肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。 2、电离辐射 ：目前已查明，头颈部的外放射是甲状腺的重要致癌因素。 3、 遗传因素 ：部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病；在一些甲状腺癌患者中，常可询及家族史 4、 缺碘 ：早在 20世纪初，即已有人提出有关缺碘可导致甲状腺肿瘤的观点 5、 雌激素 ：近些年的研究提示，雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放 TSH而作用于甲状腺，因为当血浆中雌激素水平升高时， TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲状腺，尚不明确。 病因仁爱诚信 博学创新生命圈 1、 手术治疗 ： 甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结的清 扫。 2、 内分泌治疗 ：甲状腺癌做次全或全切除术后患者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制 TSH。乳头状癌和滤泡癌均有 TSH受体， TSH通过其受体能够影响甲状腺癌的生长。 疾病的治疗仁爱诚信 博学创新生命圈在恶性肿瘤中，甲状腺癌的预后总的来说是好的，不少甲状腺癌已经有转移，但是病人仍然能存活 10余年。 3、 放射性核素治疗 (131碘治疗 )：对于乳头状癌、滤泡癌，术后应用碘适合于 45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。主要是破坏甲状腺切除术后残留的甲状腺组织，对高危病例有利于减少复发和死亡率 。 4、 体外照射治疗 (EBRT)：主要用于除了乳头状癌以外的其他甲状腺癌 。仁爱诚信 博学创新生命圈 X线： 用密度来判断，密度高、组织厚的部分吸收 X线多，呈白色。反之，也对。 CT： 密度分辨率优于普通 X线， CT对 CNS疾病诊断价值较高，如颅内肿瘤，脑梗死等。 MRI： 在神经系统包括脑和脊髓的应用价值最高。（设备具有强磁场，如装有心脏起搏器、体内有金属和早期妊娠的病人等都不能进行检查，以免发生意外） 超声： 经济、方便、无创，不仅能观察到脏器结构的解剖结构和形态，而且能够检测其功能和血流状态，因此其广泛用于临床各科，成为许多脏器、软组织受损的首选影像学检查方法。辅助检查仁爱诚信 博学创新3床 郜会彩 女 49岁 农民 入科时间： 2018-3-16 09:27 主诉： 体检发现颈部肿物 2年现病史： 2年前至巩义市中医院体检，行颈部超声检查发现双侧甲状腺肿物，质硬，无压痛，可随吞咽动作移动，进一步化验甲状腺激素三项正常，未再进一步治疗。后定期至我院门诊检查，均未给予药物治疗。 1月前于郑大一附院复查超声（ 2018-02-19 郑大一附院 205896695）示： 甲状腺左侧叶实性结节、甲状腺双侧叶囊性结节 。细针穿刺细胞病理学检查（ 2018-02-23郑大一附院）示：（甲状腺左侧叶实性结节穿刺 TCT） 甲状腺乳头状癌 。今来我院要求手术治疗，门诊以 “甲状腺癌 ”为诊断收入我科。发病以来，精神好，饮食、睡眠均可，大小便正常，体重无明显减轻。高血压病史 4年，最高血压 140/90mmHg，目前口服硝苯地平缓释片、奥美沙坦、吲达帕胺缓释片，血压控制情况良好。既往史： 平素体健，于 7年前外伤致左足骨折行手术治疗（具体术式不详），无输血史，献血史。病史介绍病史介绍仁爱诚信 博学创新生命圈仁爱诚信 博学创新生命圈体格检查：T： 36.3 P: 80次 /分 R:20次 /分 BP:140/101 mmHg专科情况：颈软、气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺肿大，左叶触及大小约 0.5*0.8cm包块，边界欠清，质中，无压痛，可随吞咽动作移动，右叶触及大小约 0.5*1.2cm包块，边界欠清，无压痛，随吞咽动作上下移动。辅助检查：甲状腺彩超 （ 2018-02-19 郑大一附院 205896695）示：甲状腺左侧叶实性结节（ TI-RADS分级 4a级）；甲状腺双侧叶囊性结节（ TI-RADS分级 3级）。细针穿刺细胞病理学检查（ 2018-02-23郑大一附院 S-18-03633）示：镜下所见（甲状腺左侧叶实性结节穿刺 TCT）镜下可见少量滤泡上皮细胞，部分细胞核不规则，可见核沟、核内包涵体。病理提示：甲状腺乳头状癌仁爱诚信 博学创新生命圈初步诊断：1 甲状腺左叶乳头状癌2 双侧甲状腺肿物3 高血压病 2级仁爱诚信 博学创新生命圈仁爱诚信 博学创新生命圈 2018-03-18 09:10 患者 诉月经期未结束 ，因在月经期，为手术禁忌，向患者讲明，待月经期结束后行手术治疗。妇科超声示：宫颈囊肿，子宫内膜增厚。给予 口服云南白药、肌注血凝酶针 。仁爱诚信 博学创新生命圈 2018-03-24 09:10 月经期已过，血压控制良好， 拟于明日行甲状腺癌根治术。于 03-25 14:10入手术室 在全麻下行双侧甲状腺 +峡部切除 +中央淋巴结清扫术， 17:00返回病房 神志：清醒 体温： 37.0 脉搏 ;67次 /分 呼吸： 22次 /分 血压： 120/70mmHg 血氧： 96 留置颈部引流管 2根，遵医嘱监护、吸氧，颈部切口处盐袋加压6小时，补液对症治疗 。仁爱诚信 博学创新生命圈l 03-26（术后第一天）：生命体征平稳，颈部引流管挤压通畅，引流出淡红色 血性液 80 ml，敷料干燥。患者伤口处疼痛，无声嘶、发声困难，无饮水呛咳、手足抽搐等不适。给予 半流饮食 ，继续予以化痰、止血、消肿、维持水电解质平衡等对症支持治疗。 口服左甲状腺素片 。定期复查甲状腺激素三项。仁爱诚信 博学创新生命圈 03-27（术后第二天） 患者 诉双手、双脚有麻木感，考虑甲状旁腺功能受损，低钙 ，立即给予 NS50ml+葡萄糖酸钙针 20ml 静滴 。 给予 10%KCL针 3g分次口服 ,GNS250ml+Ca10ml,KCl0.75g 静滴。 颈部敷料无渗出，颈部引流管通畅，引流出 淡红色液体约 60 ml。 03-28（术后第三天）患者诉双手、双脚麻木感较前缓解 。 化验结果示： Ca:1.8mmol/l,K+mmol/l3.17 mmol/l,继续补充钙、补钾。停用心电监护。颈部敷料干燥，引流管通畅，引流出淡红色液体约 30ml。 改普食 。仁爱诚信 博学创新生命圈 03-29（术后第四天）：精神好，诉手、脚麻木感较前缓解，引流量少，拔除颈部引流管。继续 口服左甲状腺素片。仁爱诚信 博学创新生命圈护理措施术前护理 术后护理仁爱诚信 博学创新生命圈术前护理仁爱诚信 博学创新生命圈 入院后评估全身情况，介绍住院病房环境、作息时间、主管医生及护士、同室病友。进行术前准备及各项常规实验室检查。术前护理仁爱诚信 博学创新生命圈 心理护理 告知患者有关甲状腺腺瘤及手术方面的相关知识，讲解手术必要性及术前准备的意义，多与患者沟通交谈，消除患者顾虑和恐惧 ;对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当给予应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。女性病人应避开月经期。术前护理仁爱诚信 博学创新生命圈 饮食护理 注意营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。以消淡、易消化饮食为主。禁止进食刺激性食物。 术前 8-禁食， 4禁水。 术前护理仁爱诚信 博学创新生命圈 体能训练及体位准备 让病人仰卧、伸颈、垫高肩背部、头后仰，尽量能使下颌、气管、胸骨处于同一水平线，充分暴露术野部位。指导病人练习深呼吸，学会有效咳嗽及咳痰，训练床上大小便。术前护理仁爱诚信 博学创新生命圈恐惧一与手术本身有关。护理措施(1)向病人介绍责任医生及护士，自觉维护医护人员良好的职业形象，使病人产生安全感、信任感。(2)向患者介绍病情、手术的必要性和安全性，使其树立战胜疾病的信心。(3)关心体贴病人，避免不良刺激，使之保持稳定的情绪，必要时遵医嘱予以镇静剂。术前护理诊断和措施仁爱诚信 博学创新生命圈知识缺乏与信息来源有关。护理措施(1)向患者介绍本病的相关知识。(2)向患者介绍各项术前准备的目的和意义，使其能积极配合。(3)向病人说明术中、术后的感受及注意事项使其有充分的思想准备。(4)做