急诊pci血栓处理策略及技巧_陈方

急诊 PCI血栓处理策略及技巧陈 方 北京安贞医院2010年 7月 31日CICI急诊 PCI中血栓栓塞原理This Can never be Good！急诊 PCI中血栓栓塞原理Stain Slow Pale 41.2%Normal4.2%Maximum CK-MB 2x ULN (%)心肌灌注对心肌梗死的影响急诊 PCI血栓：一场遭遇战 血栓要不要处理？ 有什么手段处理？ 机械性处理 - 你准备好了吗 ? 药物怎样选择？ 记住：在战斗之前的冷静分析是至关重要的，千万不要盲目实施，要知己知彼p口服抗血小板药物p静脉 GPIIb-IIIa拮抗剂p近端 /远端保护装置p血栓祛除装置p抗凝血酶药物p溶栓治疗急诊 PCI血栓处理选择口服抗血小板治疗氯吡格雷的有效性氯吡格雷的剂量普拉格雷PCI-CLARITY Design氯吡格雷的作用氯吡格雷的作用建建 议议 按按 氯氯 吡格雷吡格雷 说说 明明 书书使用使用 负负 荷荷 /维维 持持 剂剂 量量PCI 30天天 临临 床随床随 访访933 行行 PCI 术术 930 行行 PCI术术 3491 溶栓治溶栓治 疗疗 的患者的患者in CLARITY-TIMI 281752随机随机 氯氯 吡格雷吡格雷 组组 300 mg 75 mg/d(CLOPIDOGREL PRETREATMENT)1739 随机安慰随机安慰 剂组剂组(NO PRETREATMENT)冠脉造影冠脉造影Sabatine MS et al. JAMA. 2005;294:1224-1232PCIN=1866PCI后心血管死亡后心血管死亡 , 心梗心梗 , 或脑卒中或脑卒中024680 10 20 30PCI后天数后天数Percentage with outcome (%)安慰安慰 剂组剂组 6.2%氯氯 吡格雷吡格雷 组组 3.6%46%Odds Ratio 0.54(95% CI 0.350.85)P=0.008PCI Sabatine MS et al. JAMA. 2005;294:1224-123210CURRENT-STEMI PCI25,087 ACS 患者患者 (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%) 计计 划早期划早期 (72 h) 介入治介入治 疗疗 with intended PCI 缺血性缺血性 ECG (80.8%) or 心肌心肌 标标 志物志物 (42%)PCI 17,232造影 24,769随机接受 (2 X 2 factorial):氯 吡格雷 : 双倍 剂 量 (600 mg 然后 150 mg/d x 6d 然后 75 mg/d) vs 标 准 剂 量 (300 mg 然后 75 mg/d)阿斯匹林 : 高 剂 量 (300-325 mg/d) vs 低 剂 量 (75-100 mg/d)STEMI 6,346UA/NSTEMI 10,886急 诊 PCI5,362择 期 PCI984 Mehta SR. TCT2009氯吡格雷剂量问题氯吡格雷剂量问题11天数Cumulative Hazard0.00.0050.0100.0150 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30氯 吡格雷 标 准 剂 量氯 吡格雷双倍 剂 量HR 0.5495% CI 0.35-0.84P=0.006STEMI-PCI: 确定的支架内血栓形成46%RRRMehta SR. TCT20091.0%1.8%12STEMI-PCI: 有效性结果30天 氯 吡格雷标 准 剂 量N=3175%加倍 剂 量 N=3171%Hazard Ratio95% CI P value确定的血栓形成确定的血栓形成 1.8 1.0 0.54 0.35-0.84 0.006所有的支架内血栓形成所有的支架内血栓形成 3.5 2.5 0.72 0.54-0.96 0.02心肌梗死心肌梗死 1.9 1.2 0.63 0.41-0.94 0.03心梗或支架内血栓心梗或支架内血栓 4.0 2.8 0.70 0.54-0.92 0.01心血管死亡心血管死亡 3.2 3.1 0.95 0.72-1.26 0.73脑脑 卒中卒中 0.5 0.4 0.81 0.39-1.69 0.58Mehta SR. TCT2009氯吡格雷 vs 普拉格雷UA/NSTEMI patientsN=10,074ClopidogrelN=1,235PrasugrelN=1,203ClopidogrelN=530PrasugrelN=564TRITON-TIMI 38 STEMI2 patients were missing datafor primary or secondaryMontalescot G et al. Lancet 2009;373:72331STEMI 12 hrsWithin 14 days for ongoing or recurrent ischemiaAll ACS/PCI patientsN=13,608STEMI patientsN=3,534Secondary PCIN=1,094 (31%)*Primary PCIN=2,438 (69%)HR(95%CI) =0.68 (0.540.87)P=0.002HR(95%CI) =0.80 (0.601.08)P=0.14HR(95%CI) =0.50 (0.340.76)P=0.0008Montalescot G et al. Lancet 2009;373:72331TRITON-TIMI-381 Endpoint: CV Death, MI or Stroke at 15 Months氯吡格雷 vs 普拉格雷一把双刃剑：受益与事件并存静脉还是冠脉内注射抗血小板治疗抗血小板治疗GP IIb-IIIa受体拮抗剂的应用受体拮抗剂的应用Gp IIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂Abciximab (ReoPro)阿昔单抗Tirofiban (Aggrastat)替罗非班Eptifibatide (Integrilin)依替巴肽药物种类肾脏代谢用量No0.25 mcg/kg 负荷随后 0.125 mcg/kg/min 静脉维持 12-24 小时 (最大 10 mcg/min)Synthetic non-peptide 合成非钛类Yes0.4 mcg/kg/min 负荷30 分钟，随后 0.1 mcg/kg/min 静脉维持 48-96小时Cyclic heptapeptide环状七肽Yes180 mcg/kg 负荷 (x2)随后 2.0 mcg/kg/min 静脉维持 18-24 小时Fab portion of chimeric monoclonal antibody嵌合性单克隆抗体 7E3的碎片 半衰期 30 分钟 1.8 小时 2.5 小时阿昔单抗在急诊阿昔单抗在急诊 PCI 荟萃分析荟萃分析8 个随机对照试验个随机对照试验 3,949 名名 AMI 患者行急诊或挽救患者行急诊或挽救 PCI 随机应用随机应用阿昔单抗或安慰剂对照阿昔单抗或安慰剂对照p=0.06RR 0.71 0.49,1.02p=0.01RR 0.72 0.55,0.94612 monthsDe Luca G et al. JAMA 2005;293:175917654 个阿昔单抗和安慰剂行急诊个阿昔单抗和安慰剂行急诊 PCI的随机对照的随机对照研究研究 (N=3,266): Safety EventsKandzari DE et al. AHJ 2004;147:45762OR 95%CI) = 1.74 (1.112.72)OR 95%CI) = 0.75 (0.262.13)OR 95%CI) = 1.45 (1.042.02)OR 95%CI) = 2.13 (0.785.76)ST段抬高心肌梗死急诊 PCI时应用 Gp IIb-IIIa拮抗剂的风险险和受益：随机对照试验的荟萃分析European Heart Journal 2009;30:2705-2713European Heart Journal 2009;30:2705-2713European Heart Journal 2009;30:2705-2713European Heart Journal 2009;30:2705-2713Abciximab i.v. versus i.c.Bellandi et al. Cath Cardiovasc Interv 2004;62:186-192N=45; prospective randomized study% P=0.75P=0.04 P=0.0001P=0.04冠脉内注射与静脉内注射阿昔单抗的比较The Leipzig Randomized Trials LIPSIAbciximab Trial Abciximab i.v. versus i.c.Whrle et al. Circulation 2003;107:1840-1843P0.002 P0.04P=0.08 P0.001N=403; retrospective registryEvents (%)4.62.815.620.20.3 0.39.5 10.20510152025Urgent TVRRe-MI Death MACEPCI Abciximab i.vPCI Abciximab i.c.Intracoronary plus Intravenous Abciximab 2:The Leipzig Randomized Trials LIPSIAbciximab Trial 优势 : 局部浓度提高 快速降低血栓负荷 改善 TIMI血