脊髓损伤的康复

内内 容容n 概述概述 n 流行病学流行病学 n 脊髓解剖和生理脊髓解剖和生理 n 损伤机制损伤机制 n 临床综合征临床综合征 n 康复评定康复评定 n 康复治疗康复治疗 流行病学流行病学n 68/百万人口百万人口 /年年 , 中国北京中国北京 , n 患病率为患病率为 900/百万人口百万人口 ,美国美国 n 年龄年龄 : 40 岁者约占岁者约占 80% n 性别性别 : 男男 :女女 4:1 n 原因原因 : 交通意外交通意外 , 运动损伤运动损伤 ,坠落伤等坠落伤等n 解剖和生理解剖和生理脊柱脊柱n 33块椎骨组成块椎骨组成 n - 7 颈椎颈椎 n - 12 胸椎胸椎 n - 5 腰椎腰椎 n - 5 骶椎骶椎 n - 4 尾椎尾椎解剖和生理解剖和生理脊髓脊髓n 生长生长n 儿童儿童n 脊髓充满整个椎管脊髓充满整个椎管n 成人脊髓成人脊髓n 上端于枕骨大孔处与延髓相续，下端逐渐细小称脊上端于枕骨大孔处与延髓相续，下端逐渐细小称脊髓圆锥，其尖平脊柱髓圆锥，其尖平脊柱 L1或或 L2平面。平面。解剖和生理解剖和生理脊髓脊髓 n 脊髓共脊髓共 31个脊髓节段，即个脊髓节段，即 : n -8个颈节个颈节 n -12个胸节个胸节 n -5个腰节个腰节 n -5个骶节个骶节 n -1个尾节。个尾节。n 脊髓内部分为灰质与白质脊髓内部分为灰质与白质 n 灰质位于脊髓的中央，呈灰质位于脊髓的中央，呈 H形，由神经原胞形，由神经原胞体构成。体构成。 n 白质由上、下行纤维束组成，包绕在中央白质由上、下行纤维束组成，包绕在中央灰质的周围：灰质的周围：n 白质内纤维束白质内纤维束n 上行纤维束上行纤维束 n -感觉束感觉束 n 下行纤维束下行纤维束 n -运动束：随意和精细动作运动束：随意和精细动作n 神经束的分布有一定的规律性。神经束的分布有一定的规律性。 n 不完全脊髓损伤后出现各种运动与感觉异不完全脊髓损伤后出现各种运动与感觉异常的情况，主要取决于不同神经束的损伤常的情况，主要取决于不同神经束的损伤。如临床常见的综合征。如临床常见的综合征 : n 中央索综合征中央索综合征 n 半切综合征半切综合征 n 前索综合征前索综合征 n 后索综合征后索综合征脊髓的血液供应脊髓的血液供应 n 两个来源两个来源 : n 左右椎动脉（脊髓前、后动脉）左右椎动脉（脊髓前、后动脉） n 节段性动脉（如：腰动脉、肋间后动脉等的脊节段性动脉（如：腰动脉、肋间后动脉等的脊髓支）髓支） 脊髓损伤的病因脊髓损伤的病因 n 开放性损伤开放性损伤 :火器伤火器伤 ,刀伤刀伤 n 闭合性损伤闭合性损伤 : n 脊柱骨折和错位脊柱骨折和错位 n 无骨折，脊髓扭挫伤或血管损伤无骨折，脊髓扭挫伤或血管损伤 n 即刻损伤原发性损伤即刻损伤原发性损伤n 中央灰质出现小出血点中央灰质出现小出血点 n 逐渐向外延伸并相互融合逐渐向外延伸并相互融合 n 从灰质中间延伸到白质的部分从灰质中间延伸到白质的部分n 后续损伤继发性损伤后续损伤继发性损伤n 血压降低血压降低 +局部血管收缩及破坏局部血管收缩及破坏 n 受伤组织血流下降受伤组织血流下降 -局部缺血局部缺血 n 神经毒性物质激神经毒性物质激 /释放释放 n 氧自由基氧自由基 n 磷脂酶磷脂酶 n 蛋白酶蛋白酶 n 血管活性物质血管活性物质脊髓损伤脊髓损伤 症状和体征症状和体征 n 脊髓休克脊髓休克 n 感觉障碍感觉障碍 n 运动功能障碍运动功能障碍 n 植物神经系统功能紊乱：大小便、体温调植物神经系统功能紊乱：大小便、体温调节、出汗反应方面。节、出汗反应方面。 n 损伤类型损伤类型n 完全损伤完全损伤 n 截瘫截瘫 - T1以下以下 n 四肢瘫四肢瘫 - T1以上以上 n 不完全损伤不完全损伤n 脊髓半切综合征（脊髓半切综合征（ Brown-Sequard syndrome） n 中央综合征（中央综合征（ Central Cord） n 脊髓前动脉脊髓前动脉 /前索综合征（前索综合征（ Anterior Cord ） n 后索综合征（后索综合征（ Posterior Cord） n 圆锥综合征圆锥综合征 （ Conus Medullaris） /马尾综合征（马尾综合征（ Cauda Equina）临床综合征临床综合征 n 中央综合征中央综合征 (central cord syndrome ）n 常见于脊髓血管损伤，血管中央先开始发生损常见于脊髓血管损伤，血管中央先开始发生损害，然后再向外周扩展。（与动脉分布有关。害，然后再向外周扩展。（与动脉分布有关。） n 好发于老年人好发于老年人 n 颈部处于伸位时的损伤颈部处于伸位时的损伤n 上肢受累重于下肢上肢受累重于下肢 n 不同程度的感觉丧失不同程度的感觉丧失 n 有膀胱功能障碍有膀胱功能障碍 n 恢复过程下肢恢复过程下肢 膀胱膀胱 上肢上肢 手内肌手内肌 n 预后较好预后较好n 脊髓半切综合征（脊髓半切综合征（ Bronw-Sequard ）n 脊髓仅损伤半侧，常见于刀伤或枪伤。脊髓仅损伤半侧，常见于刀伤或枪伤。 n 由于痛温觉纤维在脊髓发生交叉，因而对侧痛由于痛温觉纤维在脊髓发生交叉，因而对侧痛温觉丧失。同侧肢体本体感觉和运动丧失，温觉丧失。同侧肢体本体感觉和运动丧失，n 脊髓前动脉脊髓前动脉 /前索综合征前索综合征 （ anterior cord syndrome） n 脊髓前部损伤（损伤），不同程度的运动和痛脊髓前部损伤（损伤），不同程度的运动和痛温觉丧失而本体感觉保留。温觉丧失而本体感觉保留。 n 圆锥综合征圆锥综合征 (conus medullaris syndrome) n 脊髓圆锥脊髓圆锥 (骶骶 3-5和尾节和尾节 )损伤和椎管内腰神经根损伤和椎管内腰神经根损伤。损伤。 n 双下肢多无明显运动障碍，肛门和会阴部有鞍双下肢多无明显运动障碍，肛门和会阴部有鞍状感觉障碍，性功能障碍；大小便失禁或潴留，状感觉障碍，性功能障碍；大小便失禁或潴留，肛门等反射消失。偶尔可保留球海绵体反射和排肛门等反射消失。偶尔可保留球海绵体反射和排尿反射保存。尿反射保存。n 马尾综合征（马尾综合征（ cauda equinasyndrome ） n 椎管内腰骶神经根损伤所致膀胱、肠道功能障椎管内腰骶神经根损伤所致膀胱、肠道功能障碍及下肢反射消失。碍及下肢反射消失。 n 症状可为单侧或不对称症状可为单侧或不对称 ;根性疼痛和感觉障碍位根性疼痛和感觉障碍位于会阴部于会阴部 股部或小腿股部或小腿 ,下肢可有周围性瘫下肢可有周围性瘫 ,括约括约肌障碍常不明显肌障碍常不明显 .n 脊髓震荡（脊髓震荡（ spinal concusion ） n 指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，一般认为并没有机械性的压迫，也没有解失，一般认为并没有机械性的压迫，也没有解剖上的损害。剖上的损害。 内内 容容n 概述概述 n 康复评定康复评定 n 康复治疗康复治疗美国脊髓损伤学会（美国脊髓损伤学会（ ASIA）n 1992年制订的脊髓损伤评定标准，突破点：年制订的脊髓损伤评定标准，突破点：关键肌和关键点的概念，采用记分方式，关键肌和关键点的概念，采用记分方式，使评定标准化。使评定标准化。n ASIA必须检查的部分必须检查的部分n 神经损伤水平（神经损伤水平（ NLI） n 感觉平面感觉平面 n 运动平面运动平面 n 损伤程度评分损伤程度评分 n 部分保留区部分保留区 n 完全或不完全完全或不完全 n 截瘫和四肢瘫截瘫和四肢瘫n 运运 动动 平平 面面 n 最尾端平面的肌力在最尾端平面的肌力在 3/5级或以上，而相邻头端级或以上，而相邻头端的肌力都在的肌力都在 5/5，即确定为，即确定为 3/5的那个平面。的那个平面。 n 每群肌肉每群肌肉 5分，总共分，总共 100分。分。运动检查十群肌肉及代表节段运动检查十群肌肉及代表节段L2 屈髋肌群屈髋肌群L3 伸膝肌群伸膝肌群L4 踝背屈肌群踝背屈肌群L5 拇长伸肌拇长伸肌S1 踝跖屈肌群踝跖屈肌群C5 屈肘肌群C6 伸腕肌群C7 伸肘肌群C8 指深屈群T1 小指展肌康复医学肌力的分级肌力的分级完全瘫痪完全瘫痪 可触及或可见到收缩可触及或可见到收缩 无重力状态下的主动运动无重力状态下的主动运动 抗重力主动运动抗重力主动运动 抗部分阻力主动运动抗部分阻力主动运动 正常正常康复医学n 感觉平面感觉平面n 28对皮区关键点对皮区关键点 n 每部位检查两种感觉每部位检查两种感觉 :针刺觉和轻触觉针刺觉和轻触觉 ,并按三个并按三个等级分别打分等级分别打分 : n 感觉不到感觉不到 =0 n 感觉受损感觉受损 =1 n 正常正常 =2 n 正常者两侧总记分正常者两侧总记分 112分分n 神经损伤水平神经损伤水平n 最尾端