妊娠晚期出血(ppt-38)

妊娠晚期出血 复旦大学附属妇产科医院卢媛n 例 :孕 37周 ,因腹痛胎动消失 1天来诊。n 例 :孕 28周 ,半夜醒来发现自己已睡在血泊之中，而入院。n 该如何作出诊断？n 如何处理？n 怎样找出其发病原因？假如你是大夫 .胎盘早剥 Placental abruption复旦大学附属妇产科医院卢媛一、概述n 定义妊娠 20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离者。一、概述n 发病情况发病率国内报道： 0.46 2.1 国外报道： 1 2 为妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。二、病因n 孕妇血管病变n 机械性因素n 宫腔内压力骤减n 子宫静脉压突然升高n 其他：高龄孕妇，子宫肌瘤，不良生活习惯等底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化，远端的毛细血管缺血坏死，血管断裂出血，形成胎盘后血肿，引进胎盘与子宫壁间的剥离。二、病因外伤 脐带过短或脐带绕颈羊膜腔穿刺时刺破n 孕妇血管病变n 机械性因素n 宫腔内压力骤减n 子宫静脉压突然升高n 其他：高龄孕妇，子宫肌瘤，不良生活习惯等二、病因长时间仰卧位时，下腔静脉回流受阻，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂。双胎 分娩出第一胎儿羊水过多破膜后n 孕妇血管病变n 机械性因素n 宫腔内压力骤减n 子宫静脉压突然升高n 其他：高龄孕妇，子宫肌瘤，不良生活习惯等三、病理n 病理底蜕膜出血 胎盘后血肿 胎盘从附着处分离三、病理n 类型 显性剥离隐性剥离混合性剥离n显性剥离 （ revealed abruption)剥离面积大，继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离部分不断扩大，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出n隐性剥离 （ concealed abruption）胎盘边缘附着于子宫壁或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间n混合性出血 （ mixed bleeding）当出血量达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出子宫胎盘卒中 uteroplacental apoplexy胎盘后血肿局部压力肌纤维分离，甚至断裂、变性浸及子宫浆膜层时子宫表面呈蓝紫色瘀斑血液侵入子宫肌层三、病理胎盘后血肿局部压力胎盘后血肿局部压力胎盘后血肿局部压力胎盘后血肿局部压力肌纤维分离，甚至断裂、变性胎盘后血肿局部压力肌纤维分离，甚至断裂、变性胎盘后血肿局部压力胎盘后血肿局部压力胎盘后血肿局部压力局部压力子宫表面呈蓝紫色瘀斑严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量 FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障碍三、病理分类n 度n 度n 度 多见于分娩期，剥离面积 小 ； 患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显； 腹部检查：子宫软，大小同孕周相符，胎心率正常，胎位清楚，产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹。临床表现 分类n 度n 度n 度 剥离面积 1/3左右； 突发的 持续性腹痛 、腰酸或腰背痛，无阴道流血可流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符； 腹部检查：子宫大于孕周，宫底随胎盘后血肿增大而升高，胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及， 胎儿存活。临床表现 分类n 度n 度n 度 胎盘剥离面积超过总面积的 1/2； 临床表现加重；患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、血压下降、脉搏细数等 休克症状。 腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇期不能放松，胎位扪不清、 胎心消失 。 a b临床表现 轻型（ 型 ） 重型（ ，型）类型 外出血（ 显 性） 内出血（ 隐 性）解剖变化 剥离面 积 1/3发病时间 多 见 于分娩期 多 见 于妊娠期主要症状 阴道出血 腹痛贫血、休克 与 出血量相当 与出血量不符子宫张力 软 、 宫缩 有 间 隙 硬，板状，无 间 隙子宫大小 与孕周相符 与孕周不符腹部压痛 局部 压 痛 全子 宫压 痛，胎 盘 附着 处 明显 ；若后壁胎 盘 ， 压 痛不明显胎位 能 查 清 触 诊 不清胎儿状态 多正常 剥离面 积 1/2，胎儿出血多、贫 血、死胎产后检查 胎 盘 后血 肿 面 积 小 胎 盘 后血 肿 面 积 大一、 B型超声检查：了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度明确胎儿大小及存活情况胎盘后血肿：胎盘与宫壁间液性暗区 界限不清胎盘增厚 胎盘边缘 “ 圆形 ” 裂开胎儿状况： 胎动、胎心辅助检查 一一 . B型超声检查型超声检查辅助检查 1）全血细胞计数及凝血功能检查。2） II度及 III度患者检测肾功能及二氧化碳结合力。3）重症患者： DIC筛选 试验纤溶确诊试验 辅助检查 二二 . 实验室检查实验室检查前置胎盘：(与 SherI度鉴别） 无痛性反复阴道流血 阴道流血量与贫血成正比 B超可鉴别先兆子宫破裂 :(与 Sher , 度鉴别） 子宫瘢痕史 分娩中出现强烈宫缩、腹痛、少量出血、胎儿窘迫 多有头盆不称、梗阻性难产检查： 子宫病理缩复环 导尿有肉眼血尿鉴别诊断 并发症 n DIC n 产后出血n 急性肾衰竭n 羊水栓塞 产妇：n 贫血n 剖宫产n 产后出血n DIC胎儿：n 急性缺氧n 新生儿窒息率n 早产率n 围生儿死亡率n 新生儿后遗症对母儿影响 n 原则n 方法