新生儿机械通气的管理与护理日常

新生儿机械通气： 日常管理与护理1一、机械通气的日常管理患儿病情的监测呼吸机工作状态的监测呼吸道的管理感染的防治意外情况及其处理21、患儿病情的监测临床表现和生命体征监测颜面及皮肤颜色自主呼吸及胸廓运动呼吸音、肺部罗音心脏杂音及节律肝脾大小、有无腹胀及水肿等体温、心电、呼吸、血压及 TcSO2监护31、患儿病情的监测记录 24小时出入量每日精确计算 24h出入量测体重（对有心衰、水肿者尤为重要），以确定前 1天入液量是否合适，有助于决定当日液体量，并据此作适当的调整。41、患儿病情的监测血气监测呼吸机初调参数或参数变化后 1/2 1h应常规检测血气若患儿病情稳定，血气正常，可每隔 4 6h监测血气 1次若病情变化随时测定可用经皮 PO2/PCO2监测仪或经皮脉搏/TcSaO2监测，但每天至少做 1次动脉血的血气分析。 51、患儿病情的监测床边 X线胸片呼吸机应用前后各摄 X线胸片 1张，目的为：确定气管内导管的位置是否正常、了解肺部病变及肺部通气状况，以判断机械通气效果有条件者以后应每日或隔日摄胸片 1次，如有病情变化，随时摄片6肺透明膜病 72、呼吸机工作状态的监测呼吸机参数的调节和记录 医护人员应熟悉呼吸机参数的调节，并 做好记录日常记录的参数： PIP、 PEEP、 MAP、 RR、FiO2、 I/T比值及每分通气量等。每次调 节呼吸机参数后，均应及时记录89102、呼吸机工作状态的监测通气效果评估 评估方法：血气分析、 TcSaO2监测或经皮血气监测等。评估指标： PaO2、 PaCO2、 SaO2、 氧合指 数（ OI）、 肺泡 -动脉血氧分压差（ A-aDO2）、 动脉氧分压 /肺泡氧分压（ PaO2/ PAO2） 比值等。尽量以最低的通气压力、最低的吸入氧浓度，维持血气在适当范围。112、呼吸机工作状态的监测保持呼吸机回路管道的通畅 高压报警：接口处狭窄，或管道扭曲、折叠、受压、堵塞等，可致气道阻力增高，低压报警：若回路管道，尤其是接口处漏气，患儿可表现呼吸困难加重，呼吸频率加快，人机对抗， TcSaO2降低。回路管道积水，或储水瓶冷凝水过多，也影响气道通畅，可表现管道抖动，假触发或自动切换，人机对抗。12132、呼吸机工作状态的监测正确设定报警限： 气道压力报警一般调在较 PIP高 5cmH2O的水平，气道压力过高或过低，均可出现报警。高压报警：主要见于阻塞性肺部疾病、体位不当、肺受压等、呼吸道不通畅 (如导管扭曲折叠或过深、分泌物多、支气管痉挛、气管异物堵塞等 )，或患儿烦躁，与呼吸机不合拍低压报警：回路管道漏气或接口脱落、管道内积水，或气泵故障等。 142、呼吸机工作状态的监测正确设定报警限： 通气量报警足月儿每分通气量为 150 250ml/kg， 可根据患儿具体情况设定报警限出现上限报警：通气频率加快 (触发增加 )或潮气量过大出现下限报警：供气量不足，供气管道或接口漏气，潮气量过低，或呼吸机主供气流不稳定 (检查压缩空气和氧气气源压力 )。 152、呼吸机工作状态的监测正确设定报警限： 氧浓度报警氧浓度过高报警：可能为压缩空气减少、气泵故障或空气管道脱落氧浓度过低报警：可能为氧气不足或氧气供应故障，应检查氧气开关，与氧气控制站联系及时检修。使用瓶装氧气在更换时出现报警属正常报警。163、保持呼吸道通畅定时变换患儿体位、翻身、拍背和吸痰，一般每 2 4h1次。若痰液粘稠，应加强气道湿化，或向气道内滴入生理盐水，以稀释痰液。吸痰通常由两人配合操作，每次吸痰时间不超过 10秒，完毕后立即接上复苏气囊加压给氧至患儿面色红润为止，如此反复吸痰 2 3次，充分吸净气道分泌物。负压不宜过大，早产儿 100mmHg,足月儿150mmHg。174、感染的防治医护人员在处理病人前后应坚持洗手严格掌握气管插管、气管切开及呼吸机治疗的适应证，机械通气患儿每 3d做 1次痰培养气管内导管、吸痰管、吸氧管等需经严格消毒，呼吸机管道一般 1 2d更换 1次各种呼吸治疗措施，必须严格执行无菌操作规程合理使用抗生素，防治耐药菌株流行。185、意外情况及其处理堵管 通常为不完全性堵塞，堵塞物多是粘痰或凝血块，常发生在气管插管顶端前 1 2cm处堵管的表现：患儿有自主呼吸，可出现明显吸气性呼吸困难和青紫，需加大 FiO2才有所缓解；用气囊加压给氧时有时出现阻力； PIP往往升高；血气分析可发现 PaCO2明显上升而 PaO2降低若疑有堵管，应及早拔出气管导管重插。 195、意外情况及其处理插管过深 原因：导管固定不牢、吸痰过程中或搬动患儿时导管移位导管前端的黑色粗线条为正常插管深度标记，插管后导管的深度标记正好在声门口部位，胸片上显示导管的顶端一般位于第2胸椎水平或气管分叉上 1 2cm处若插管过深，导管顶端易进入右侧支气管，导致单侧肺通气205、意外情况及其处理插管过深 证实方法：两侧肺呼吸音或胸廓运动不等（右侧强于左侧），应高度怀疑插管过深；摄片检查导管顶端位置过深处理：将导管适当拔出（一般为 1.0cm）， 然后用复苏囊正压通气，以检查双侧肺的呼吸音是否对称。对称的呼吸音得以证实后，再重新将导管固定。21插管过深225、意外情况及其处理脱管 产生原因同插管过深。此外，插管太浅、导管下端离声门太近也可引起脱管，但不常见临床表现：患儿突然出现青紫，肺部听不到气体压入肺内的声音；从气管导管内可吸出胃内容物； PIP降低；用复苏囊进行人工呼吸时，青紫不能缓解处理：应立即将管拔出，重新插管。23脱管245、意外情况及其处理自主呼吸与呼吸机对抗 原因：患儿自主呼吸很强，与呼吸器的频率不同步，可发生自主呼吸与呼吸机对抗（人 -机对抗）临床表现：患儿烦躁不安，影响通气效果， PaO2波动很大，常发生低碳酸血症，并有发生肺气压伤危险255、意外情况及其处理自主呼吸与呼吸机对抗 处理方法： 提高呼吸器参数，主要是提高 PIP和 RR，以期血气尽快恢复至正常范围； 静脉注射吗啡或镇静剂如苯巴比妥钠、安定等 如吗啡或镇静剂无效，则改用肌松剂，尤其在 PIP及 RR较高者。常用本可松静脉注射，必要时 2 3h重复使用。 26二、机械通气患儿的护理观察病情变化机械通气患儿的一般护理机械通气患儿的气道湿化与吸痰鼻塞式 CPAP患儿的护理气管插管机械通气患儿的护理 撤离呼吸机的护理 271、观察患儿病情变化呼吸 呼吸是机械通气患儿重点观察的内容之一， 1/2或 1h观察 1次密切观察呼吸频率、节律、幅度、类型、胸廓的起伏运动、两侧呼吸运动的对称性、辅助呼吸肌参与呼吸运动的情况，以及观察自主呼吸与机械通气是否同步注意肺部听诊，仔细判断两侧呼吸音有无改变，有无痰鸣、哮鸣和干湿罗音 281、观察患儿病情变化呼吸 根据患儿临床表现，可对呼吸机通气效果做出正确的评估。通气良好的标志：患儿安静，面色红润，四肢温暖；自主呼吸无增快，辅助呼吸肌无剧烈收缩；胸廓起伏适中，左右对称，听诊两肺呼吸音适度；紫绀消失，动脉血