糖尿病患者的体重管理

糖尿病患者的体重管理官莉 莉2018年 5月 19日 2型糖尿病与肥胖的相互影响 2型糖尿病合并肥胖的诊断 2型糖尿病患者的体重管理 药物治疗 手术治疗 随访主要内容 2型糖尿病与肥胖的相互影响 2型糖尿病合并肥胖的诊断 2型糖尿病患者的体重管理 药物治疗 手术治疗 随访主要内容4 1. Yang W,et al. N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12):1090-101. 2. Hou X, Lu J, Weng J,et al. PLoS One.2013;8(3):e57319.2007-2008年中国糖尿病和代谢病研究BMI 28 kg/m2 24 BMI 28 kg/m2n=4464/46,02424.3%41.0%患者比例 45.4% 腹型肥胖标准：男性腰围 90cm女性腰围 85cm45.4%54.6%n=4464/46,024中国 T2DM患者约 2/3合并超重 /肥胖，其中腹型肥胖约占一半Boden G.Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37(3):635-46.肥胖胰岛素抵抗 炎症T2DM 高血压 血脂异常 凝血 /纤维蛋白ASVD胰岛素抵抗 炎症ASVDFFAFTF/凝血酶 MMPs肥胖脂肪摄入脂质 /肝素DAG/PKCNFB/JNK细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子高胰岛素血症ASVD：动脉粥样硬化性血管病； DAG：甘油二酯； JNK： c-Jun氨基末端激酶； MMP：基质金属蛋白酶； PKC：蛋白激酶 C； TF：组织因子5胰岛素抵抗： T2DM与肥胖共同的发病 “土壤 ”6T2DM治疗现状达标率低部分降糖措施可能进一步加重肥胖肥胖影响血糖进一步控制T2DM与肥胖互为因果，相互影响肥胖导致血糖控制的难度加大1. 杨文英 , 等 . 中国糖尿病杂志 , 2001; 9(5): 275-278. 2. Kim MK, Jang EH, Son JW, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2011;93(2):174-8. 7从未使用过胰岛素的 T2DM患者起始基础胰岛素（ n=50） 2内脏脂肪面积 (cm2)基础胰岛素需求量(单位/天)=0.485， P0.0011008060402000 100 200 300 400 21 21 23 25 27 30BMI(kg/m2)FPG2hPGP0.05血浆葡萄糖水平(mg/dL)中国 25岁以上糖耐量正常及异常人群（ n=15618） 1T2DM合并肥胖越来越受关注2016AACE新增 生活方式干 预 章 节2016ADA新增 肥胖管理 章 节共识推荐： T2DM合并肥胖患者应兼顾降糖、减重 中国 2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识 中 华 内分泌代 谢杂 志 ,2016,32(08):623-627.中国 2型糖尿病防治指南（ 2017年版）中华糖尿病杂志 ,2018,10(1) :4-67. 2型糖尿病与肥胖的相互影响 2型糖尿病合并肥胖的诊断 2型糖尿病患者的体重管理 药物治疗 手术治疗 随访主要内容肥胖程度的界定与分类 根据脂肪积聚部位的不同可将肥胖的形态分为均匀性肥胖 (全身性肥胖 )和腹型肥胖 (向心性肥胖 )。 根据代谢状态 分为 健康性肥胖： 尽管体脂增加但代谢特征相对正常的肥胖症 非健康性肥胖：合并有糖尿病、代谢综合征等 病态肥胖： BMI40kg/m2指标 肥胖类型肥胖 腹型肥胖BMI(kg/m2) 超重 24肥胖 28 腰围(cm)男性 90女性 85中国 CDS指南 推荐肥胖诊断标准 中国 2型糖尿病防治指南 (2013年版 ). 代 谢 健康性肥胖特点Kramer CK, et al. Ann Intern Med. 2013 Dec 3;159(11):758-69.Samocha-Bonet D, et al. Obes Rev. 2014 Sep;15(9):697-708. 体脂过多 内脏和异位脂肪更少，尤其肝脏脂肪变性更少 胰岛素敏感性较高 无高血压 血脂，炎症，激素，肝酶和免疫等显示更有利的特征MH的定义尚未统一 ： 一种根据胰岛素敏感性或代谢综合征（ MS）命名， MH即表现为少有或无 MS，但因 MS的定义并不统一，故 MH的比例也不一致，占肥胖人群的 1050%。 一种是根据代谢特征和全因死亡率命名， MH并不代表可完全免于发生代谢疾病，只是比 MA的发生风险更低 。1. Desprs JP, Lemieux I, Prudhomme D. BMJ. 2001;322(7288):716-20. 2. 2015 中国 2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识 .腰围是评估内脏脂肪堆积程度的最常用的传统指标r=0.80内脏脂肪含量(cm2)腰围（ cm）14腰围是 最常用 的评估内脏脂肪的 “替代 ”手段，它与成人心血管风险有很强的相关性 1指标 目标值男性腰围（ cm） 85女性腰围（ cm） 80肥胖 T2DM患者腰围控制目标 2T2DM合并肥胖患者内脏脂肪的其他传统评估指标1. Desprs JP, Lemieux I, Prudhomme D. BMJ. 2001;322(7288):716-20. 2. Xiao X, Liu Y, Sun C, et al. J Diabetes. 2015;7(3):386-92. 3. Bao Y, Lu J, Wang C,et al. Atherosclerosis. 2008;201(2):378-84.指标 切点腰围臀围比值 2男性 0.92女性 0.85腰围身高比值 2男性 0.55女性 0.52内脏脂肪面积（ cm2） 3 约 80内脏脂肪传统评估指标腰围臀围比值 =腰围 /臀围；腰围身高比值 =腰围 /身高；内脏脂肪面积：通过腰椎 L4L5的 MRI扫描结果计算得出 腰围的测量方法： 被测量者需身体直立，双臂自然下垂，平稳呼吸，两脚分开约 25-30厘米，保持与肩同宽，腹部放松，用一根没有弹性、最小刻度为 1毫米的软尺放在髂前上棘与第十二肋骨下缘连线的中点（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向围绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤，在正常呼气末测量腰围的长度，读数准确至 1毫米。 臀围的 测量方法 ：自然站立，测量 胯部 与臀部之间的最宽处。 内脏脂肪面积测量方法 ： CT成像技术 Visceral Adiposity Index：为区别于皮下脂肪，引进内脏脂肪功能的测量指标，基于腰围、 BMI、甘油三酯、高密度脂蛋白的值计算，公式如下：内脏脂肪指数（ visceral Adiposity Index， VAI）VAI与中国成人的糖尿病前期及糖尿病均显著相关女性男性Ann Nutr Metab 2016;68:235243基于 B超技术的 内脏脂肪的新评估指标Jakobsen MU, Berentzen T, Srensen TI, et al. Epidemiol Rev. 2007;29 77-87.研究时间 研究类型 R值 P值Sabir, 2001 病例 -对照研究肥胖人群： 0.45 P0.0001非肥胖人群： 0.58 P0.0001Chan, 2006 横断面研究 0.66 P0.001肝脏脂肪含量： 肝脏脂肪与腹部脂肪之间具有直接相关性肝脏脂肪心外膜脂肪组织厚度 ：反映内脏肥胖的程度 EAT可以通过 标准二维超声心动图 测定，具有 费用低、易测量、适用性好、重复性高 等多项益处 EAT厚度已作为减重治疗中评估方案疗效的标志物T2DM合并肥胖患者内脏脂肪评估指标 体系内脏脂肪评估指标传统指标 新指标腰围waistcircumference（ WC）腰围臀围比waist-to-hip ratio(WHR)腰围身高比waist-to-height ratio（ WHtR）内脏脂肪 指数visceral adiposity index（VAI）肝脏脂肪liver fat心外膜脂肪组织epicardial adipose tissue（ EAT） 内脏脂肪面积visceral fat area（ VFA）T2DM合并肥胖的临床诊断流程2型糖尿病患者 #病史询问包括患者的家族史、饮食习惯、体力活动强度和频率、饮食方式和是否存在饮食失调症 (暴食症、夜间进食综合征 )、并发症和伴随疾病、先前治疗情况等体格检查身高、体重，计算BMI 腰围血压和足背动脉搏动其他阳性体征血糖检查空腹血糖 *餐后 2 h血糖 *HbA1c（过去 23个月未检查） OGTT并发症 /伴发疾病相关检查眼底检查、心电图和神经病变相关检查尿蛋白 /肌酐24h尿蛋白定量心脏超声等T2DM合并肥胖可伴发心脑血管疾病、视网膜病变、肾脏疾病、高脂血症、脂肪肝、胆结石、以及阻塞型睡眠呼吸暂停综合征 (OSAS)等，应注意筛查。其他检查 -过去一年未检查 血脂 肝肾功能及尿常规腹部 B超胸片1.中国 2型糖尿病防治指南 (基层版 ) .中华全科医学杂志 ,2013,12(8):675-696.2.中国 2型糖尿病防治指南 (2013年版 ).中华糖尿病杂志 , 2014, 6(7): 483-490.诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平 （ mmol/L）（ 1）典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖检测 或加上11.1（ 2）空腹血糖检测或加上7.0（ 3）葡萄糖负荷后 2小时血糖检测无糖尿病症状者，需改日重复检查11.1诊断标准 目标值BMI(kg/m2)超重肥胖24 28或腰围 (cm)腹型肥胖男性女性9085 糖尿病的诊断标准 肥胖的诊断标准 T2DM合并肥胖的鉴别诊断：应注意排除药物相关性肥胖及库欣综合征、甲状腺功能减退症等继发性肥胖。T2DM合并肥胖的诊断2015 中国 2型糖尿病合并肥综合胖管理专家共识 2型糖尿病与肥胖的相互影响 2型糖尿病合并肥胖的诊断 2型糖尿病患者的体重管理 药物治疗 手术治疗 随访主要内容T2DM合并超重或肥胖血糖和体重管理流程图减重如上述处理 6个月无效，可考虑其他降低体重的治疗手段评估 HbA1c， BMI，腰围HbA1c7%HbA1c7%24BMI28腰围达标 腰围超标至少减重 3% 5%调整降糖方案推荐 BMI降至 24以内，如不能达标，至少维持至体重不增加，调整降糖方案BMI28至少减重 3% 5%；维持目前降糖方案推荐 BMI降至 24以内，如不能达标，至少维持至体重不增加，维持目前降糖方案24BMI28腰围达标 腰围超标BMI28生活方式干预，控制心血管危险因素2015 中国 2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识 每日所需要的总热量 标准体重= 每公斤体重需要的热量生活方式干预 -医学营养治疗肥胖患者每公斤标准体重所需热量表劳动强度 举例 千卡 /千克标准体重 /日卧床休息者 15轻体力劳动者 办公室职员、教师、 售货员、简单家务， 或与其相当的活动量 20 25中体力劳动者 学生、司机、外科医生、 体育教师、一般农活， 或与其相当的活动量 30重体力劳动者 建筑工、搬运工、冶炼工、 重的农活、运动员、 舞蹈者， 或与其相当的活动量 351.中华医学会糖尿病学分会 ,等 .中华糖尿病杂志 ,2015,7(2):73-88.2.中国 2型糖尿病防治指南 (2013年版 ).中华糖尿病杂志 , 2014, 6(7): 483-490. 运动遵循的原则： 循序渐进：从轻微、短时间开始，逐渐增加运动量，延长运动时间； 合适的心率：不超过 (170年龄 )次 /分钟 ; 达到微微出汗的程度 ; 第二天起床后不感觉疲劳 ; 运动时能说话，但不能唱歌。 运动方式及强度生活方式干预 -运动治疗运动强度 运动方式低强度运动 购物、散步、做操、太极拳、气功等中强度运动 快走、慢跑、骑车、爬楼梯、健身操等高强度运动 跳绳、爬山、游泳、球类、跳舞等1.中国 2型糖尿病防治指南 (基层版 ) .中华全科医学杂志 ,2013,12(8):675-696.2.中国 2型糖尿病防治指南 (2013年版 ).中华糖尿病杂志 , 2014, 6(7): 483-490.3. 中国医学会糖尿病学分会 .中国糖尿病运动治疗指南 .北京：中华医学电子音像出版社， 2012糖尿病患者运动 处方 （ 适用于 2型 糖尿病） 运动处方目的 ： 改善糖和脂肪代谢，提高肌肉对葡萄糖的利用率，降低血脂，减少血糖和尿糖 改善病人对胰岛素受体的敏感性，逐渐减少口服降糖药和胰岛素的需要量 增强机体的免疫力、抵抗力、增强体质 运动种类 ： 低强度周期性有氧运动，如步行、慢跑、游泳、功率自行车 全身肌肉都参加的伸展、柔韧、灵活性的运动，如医疗体操、健身操、健身舞、太极拳、太极剑、保健养身气功 娱乐类球类运动，如保龄球、门球、网球等 运动强度 ：运动心率控制： 170（ 180） -年龄，例如您的年龄是 40岁，你的运动心率需要控制在 170（ 180） -40=130（ 140）次 /min 运动时间：每次 15-60min，其中适宜心率应保持 15-30min 运动频率：每天 1次或数次，但每日总运动时间不宜超过 2h，每周至少 3次 注意事项 ： 糖尿病人运动时间带在：餐后 30-60min为宜 。 运动量要适当，过度疲劳会引起酮症，使病情加重，尤其要避免短时间较剧烈的运动或能引起明显兴奋的运 动 。 运动中易发生低血糖者，可将运动前的胰岛素剂量适当减少，或者在运动前适当增加食物摄入，在运动中宜随身携带饼干和糖果，以防低血糖的发生 。 避免在将要进行运动的肢体上注射胰岛 素。 2型糖尿病与肥胖的相互影响 2型糖尿病合并肥胖的诊断 2型糖尿病患者的体重管理 药物治疗 手术治疗 随访主要内容T2DM的体重管理 药物治疗篇 2015 中国 2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识 总体治疗原则 在选择降糖药物时，无论单药还是联合治疗，应根据不同降糖药物的作用机制进行选择， 有利于减轻体重或对体重影响中性的药物应优先考虑 需要胰岛素治疗的肥胖 T2DM患者，建议联合使用至少一种其他降糖药物，从而减轻由于胰岛素剂量过大引起的体重增加 体重控制仍不理想者，可短期或长期联合使用对糖代谢有改善作用的安全性良好的减肥药 ，如奥利司他等常用 2型糖尿病合并