重症心衰的药物治疗-艰苦的博弈

NATIONAL CENTER FOR CARDIOVASCULAR DISEASES , CHINAFUWAI HOSPITAL, CHINESE ACADEMY OF MEDICAL SCIENCE & PUMCSTATE KEY LABORATORY OF CARDIOVASCULAR DISEASE NATIONAL CLINICAL RESEARCH CENTER OF CARDIOVASCULAR MEDICINE IN CHINA中国医学科学院阜外医院 唐熠达重症心衰的药物治疗 -艰苦的博弈全心左心衰右心衰心衰自然病程（心衰自然病程（ AHA心衰分期）心衰分期）心力衰竭是心心力衰竭是心 脏脏 疾病的最疾病的最 终战场终战场 !A期各种危 险 因素高血 压糖尿病高血脂风 湿 热COPDNYHA 期B期危 险 因素 +心脏损 害心肌梗死心 脏扩 大心肌肥厚LVEFNYHA 、 、 期C期危 险 因素 +心脏损 害心衰症状 +治疗 有效NYHA 期D期晚期心衰常 规 治 疗难以控制需持 续 静脉正性肌力 药物 、机械 辅助、心 脏 移植重症心力衰竭的慨念n 各种慢性器质性心脏病有心源性水肿的体征：左心衰，右心衰，全心衰n 急性广泛心肌损伤：如急性前壁，广泛前壁心肌梗死；累及广泛心肌受损的急性心肌炎；尽管暂无心源性水肿的体征，但病人有明显的心动过速，广泛导联的ST段抬高， TNI及心肌酶升高急性心衰是心衰患者主要死因急性心衰预后差： 住院病死率为 3% 6个月再住院率约 50% 5年病死率高达 60%FRAMINGHAM HEART STUDY(1949-1988)心衰患者 5年生存率极低，堪比 肿 瘤我国心衰死亡患者约 59%死于急性心力衰竭A期各种（慢性 急性）器质性心脏病 B期 C期 D期 D期慢性心力衰竭 重症心力衰竭 急性左心衰心力衰竭各期的相互转换心衰的治疗目标心衰的治疗目标改善生活质量，提高生存率避免急性心衰复发稳定血液动力学状态 ,维护重要脏器功能改善急性心衰症状1234急重症心衰治疗方案急性心衰血管扩张剂正性肌力药ACEI、 beta受体阻滞剂等三套车负重加鞭（正性肌力药物）负重减速（负性肌力药物）减负 轻装加速（利尿 +扩血管药物）减负轻装之一：利尿剂能 更快 缓解心衰症状(使肺水肿和外周水肿在数 h或数 d内消失 ,而地高辛， ACEI 或 受体阻滞剂效果需数 w或数 m才能显示 ) 唯一能够完全控制心衰液体潴留药物 合理应用是其他治疗心衰药物取得成功的关键(用量不足易造成液体潴留，降低对 ACEI反应，增加 受体阻滞剂风险；用量过大则导致血容量不足，增加 ACEI和血管扩张剂发生低血压危险，加大 ACEI和 ARB出现肾功能不全风险 ) 心衰患者有液体潴留证据有过液体潴留者NYHA 级患者不需应用 哪些患者使用 ？ ？ ？小量开始，呋塞米 20-40mg/d，体重每日减轻 0.5kg-1.0kg；心衰加重、伴肾功能损害或明显液体潴留者，首选呋噻米，其剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制；伴高血压病、仅轻度液体潴留而肾功能正常者，选用氢氯噻嗪，100mg/d已达最大效应（剂量 -效应曲线已达平台期）；不能忽视限制钠的摄入量 (每日 3g) ；重症者静脉应用（ 呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼，静推或泵入 ）？ ？ ？如何使用n 联用噻嗪类利尿剂，将防止远曲小管细胞肥大增生，增加钠盐排出。两种利尿剂的利尿作用是协同（ 1+12），而不只是简单相加；q 小剂量多巴胺（ 100-200ug/分钟）可增强或改善静脉利尿剂的利尿效应。给药方法（ 1）： 0.9% 氯化钠 50ml，多巴胺 100mg 3ml/小时持续泵入（用深静脉）（ 2）： 0.9% 氯化钠 100ml多巴胺 20mg /8-10滴 /分钟持续静脉点滴 联合用药 ？注意事项1. 利尿剂抵抗2. 电解质平衡n 预防和纠正低钾血症n 预防和纠正稀释性低钠，低氯血症3. 纠正原发或代偿性代谢性酸中毒4. 纠正中、重度贫血5. 纠正低蛋白血症6. 控制合并的急性感染7. 注意避免过渡利尿？症状缓解，最小有效量长期维持；监测体重、尿量，调整剂量；不能过早停用利尿剂治疗，但长期使用易出现抵抗病情控制 停用利尿剂利尿剂抵抗原因利尿剂抵抗原因1. 心衰加重，肾小球滤过率降低2. 有效血容量减少3. 钠重吸收的重新分布（重度低钠血症）4. 肠道淤血或低灌注使药物吸收延缓5. 没有合理限盐6. 合用非甾体类抗炎药、 cox-2抑制剂等药物 静脉给予利尿剂 联合使用作用部位不同的利尿剂 与增加肾血流药物 (如正性肌力药物 )合用 合理限盐 避免与非甾体类抗炎药、 cox-2抑制剂合用解决办法利尿剂抵抗原因之 低钠血症定义：稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低。心源性水肿低钠血症产生背景： 1.连续使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿 60mg2.低盐饮食或进食量少对稀释性低钠血症的传统处理观念治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理 利尿剂抵抗的处理对策：1. 呋塞米静脉注射 40 mg，继以持续静脉滴注（ 1040 mg/h）（ 类， A级）2. 短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺 100 200g/min （ 类， A级）对？不对？对！对！Good enough？Not enough！纠正稀释性低钠血症的方法1. 消化道：早餐适量咸菜，分次少量淡盐水2. 静脉补充高渗盐3%NaCl 50 l 每小时 10 l 静脉泵人静脉泵入高渗盐的注意事项1. 静脉泵入高渗盐的浓度，速度2. 心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考虑因素：左心衰 右心衰 全心衰3. 边补边利尿，同时密切观察心功能状态4. 补致血钠正常低限5. 不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰 6. 控制液体入量预防稀释性低钠血症的方法1. 对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，不必过分强调低盐饮食，轻度限盐或普食即可预防低钠血症n 对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，每天早上适量吃咸菜，可有效预防低钠血症 n 所有心衰患者要控制入量 使用攀利尿剂的注意事项 注意避免过度利尿n 重症心衰钠水储留体征消除后，判断病人已开始进入长期慢性心力衰竭（心力衰竭 C期、）治疗阶段，要适时换用适量口服袢利尿剂，出人量平衡即可，避免过渡负平衡可能导致的心衰合并低容量，低血压。n 心力衰竭病人容量调节的基本要求：n D期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰）强化治疗阶段要出入量负平衡nC期、 B期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂，出入量平衡减负轻装之二：血管扩张剂n 硝普钠：降低体循环及肺循环压力 1. 常用剂量： 12.5-25ug/分钟 持续静脉泵人2. 常与小剂量多巴胺联合应用治疗重症心力衰竭0.9%氯化钠 50ml硝普钠 12.5mg / 3ml/小时持续泵人1. 治疗低心排、低血压、组织低灌注的重症心衰患者，在大剂量多巴胺保障血压的前提下， 6.25ug/分钟的硝普钠可改善组织灌注 减负轻装之二：血管扩张剂n 静脉硝酸酯类硝酸甘油，硝酸异山梨酯（异舒吉）1. 用于冠心病合并重症心力衰竭患者的强化抗缺血，抗心衰治疗 2. 可与多巴胺，小剂量硝普钠联合应用 正性肌力药物急性心力衰竭 用于尽管应用血管扩张剂和 /或利尿剂仍有低血压、低灌注及瘀血症状患者，需监测心律失常2008年 ESC指南n用于有低血压伴低灌注、心室充盈压增高（颈静脉压 PCWP ）患者，以维持体循环灌注、缓解症状、保存终末器官功能n可用于低灌注患者：对血管扩张剂、利尿剂反应不好或不能耐受者2009年 ACC/AHA心衰指南正性肌力药物 ：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（ 85mmHg）或心输出量降低伴循环瘀血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应中国心衰指南 2014正性肌力药物正性肌力药物肾 上腺素能受体激 动剂洋地黄 类磷酸二酯酶抑制剂钙 增敏 剂正性肌力药物历史正性肌力药物历史洋地黄多巴酚丁