重症患者肠道功能障碍esicm推荐意见（精品ppt）

重症患者肠道功能障碍重症患者肠道功能障碍欧洲重症监护医学协会年会欧洲重症监护医学协会年会 （ ESICM） 2012推荐意见推荐意见一、推荐意见制定背景一、推荐意见制定背景（一）胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确（一）胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确（二）重症患者胃肠道功能障碍发生率高（二）重症患者胃肠道功能障碍发生率高（三）胃肠道功能障碍的评估方法不足（三）胃肠道功能障碍的评估方法不足（四）胃肠道功能障碍与患者预后显著相关（四）胃肠道功能障碍与患者预后显著相关二、方法二、方法一般认为，器官功能障碍是一个一般认为，器官功能障碍是一个 持续的持续的 病理变化过病理变化过程。程。 “胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍 ”是描述发生在是描述发生在 ICU之外之外 的大部分胃的大部分胃肠道症状（腹泻、呕吐等）和诊断（胃肠炎等），因此肠道症状（腹泻、呕吐等）和诊断（胃肠炎等），因此对于重症患者，对于重症患者， “急性胃肠损伤急性胃肠损伤 （ AGI） ”概念应运而生。概念应运而生。目前关于胃肠道功能障碍的概念和治疗推荐意见目前关于胃肠道功能障碍的概念和治疗推荐意见 ，是建立在对现有证据和病理生理充分理解基础上制定的是建立在对现有证据和病理生理充分理解基础上制定的。表表 1 证据质量和推荐强度分级证据质量和推荐强度分级RCT 随机对照试验证 据 质 量 原理A 高 RCT或 Meta分析B 中 信用等 级 下降的 RCT或信用等 级 升高的 观 察性研究C 低 完成得很好的 观 察性研究D 很低 病例分析或 专 家意 见推荐 强 度1级 强 推荐2级 弱 建 议三、三、 共识内容共识内容1.胃肠功能胃肠功能 (gastrointestinal function)2.急性胃肠损伤急性胃肠损伤3.喂养不耐受综合征喂养不耐受综合征4.腹腔内高压和腹腔间隔室综合征腹腔内高压和腹腔间隔室综合征5.胃肠道症状胃肠道症状6.喂养方案喂养方案7.AGI患者治疗指南患者治疗指南1.胃肠功能胃肠功能 (gastrointestinal function)：正常胃肠道功能包括正常胃肠道功能包括 促进营养物质和液体的消化吸促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件。够功能的先决条件。2.急性胃肠损伤急性胃肠损伤(acute gastrointestinal injury, AGI) 急性胃肠损伤是指由于重症患者急性胃肠损伤是指由于重症患者 急性疾病急性疾病本身本身 导致的胃肠道功能障碍。导致的胃肠道功能障碍。AGI 严重程度分级：严重程度分级：AGI 级级 （存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGI 级级 （胃肠功能障碍）（胃肠功能障碍）AGI 级级 （胃肠功能衰竭）（胃肠功能衰竭）AGI 级级 （胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）AGI 级级 ：有明确病因，胃肠道功能部分受损。有明确病因，胃肠道功能部分受损。基本原理：基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有术、休克等）之后，具有 暂时性暂时性 和和 自限性自限性 的特点。的特点。举例：举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。、肠动力减弱。AGI 级级 的的 处理：处理：1、 建议损伤后建议损伤后 24-48小时尽早给予肠内营养小时尽早给予肠内营养 (1B)。2、 尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用片类药物）的使用 (1C)。AGI 级级 ：胃肠道不具备胃肠道不具备 完整的完整的 消化和吸收功能，无法满足机消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍 未影响未影响 患者一患者一般状况。般状况。基本原理：基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预 期期 更严重时，更严重时，此时亦认为发生此时亦认为发生 AGI 级。级。AGI 级级 的的 举例：举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压泻、腹腔内高压 (IAH) 级（腹内压级（腹内压 (IAP) 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试不耐受（尝试 肠内营养肠内营养 途径途径 72小时未达到小时未达到 20kcal/kg BW/day目标）。目标）。AGI 级级 的的 处理：处理：1、 IAH的治疗的治疗 (1D)；2、 恢复胃肠道功能恢复胃肠道功能 ， 如应用胃肠动力药如应用胃肠动力药 (1C)；3、 开始或维持开始或维持 肠内营养肠内营养 ；如果发生大量胃潴留或返流；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的，或喂养不耐受，可尝试给予少量的 肠内营养肠内营养 (2D)；4、 胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养营养 (2D)。AGI 级级 ：给予干预处理后，胃肠功能给予干预处理后，胃肠功能 仍不能恢复仍不能恢复 ，整体状况，整体状况没有改善。没有改善。基本原理：基本原理：临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致后，喂养不耐受持续得不到改善，导致 MODS进行性恶进行性恶化。化。AGI 级级 的的 举例：举例：持续持续 喂养不耐受喂养不耐受 大量胃潴留、持续胃肠道麻大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、痹、肠道扩张出现或恶化、 IAH进展至进展至 级级 (IAP 15-20mmHg) 、腹腔灌注压下降、腹腔灌注压下降 (APP) ( 60mmHg) 。喂。喂养不耐受状态出现，可能与养不耐受状态出现，可能与 MODS的持续或恶化相关。的持续或恶化相关。AGI 级级 的的 处理：处理：1、 监测和处理监测和处理 IAH (1D)。2、 排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物尽早停用导致胃肠道麻痹的药物 (1C)。3、 避免给予早期的肠外营养（住避免给予早期的肠外营养（住 ICU前前 7天）以降低院天）以降低院内感染发生率内感染发生率 (2B)。4、 需常规尝试性给予少量的需常规尝试性给予少量的 肠内营养肠内营养 (2D)。AGI 级级 ：AGI逐步进展，逐步进展， MODS和休克和休克 进行性恶化进行性恶化 ，随时，随时有生命危险。有生命危险。基本原理：基本原理：患者一般状况患者一般状况 急剧恶化急剧恶化 ，伴远隔器官功能障碍。，伴远隔器官功能障碍。AGI 级级 ：举例：举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症 (ACS) 。处理：处理：1、 保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）（如结肠镜减压） (1D)。由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难，由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难，在出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出在出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同的概念。的概念。 长期肠外营养的患者长期肠外营养的患者 ，胃肠衰竭（相当于，胃肠衰竭（相当于 AGI 级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但 需参需参照照 AGI 级处理意见，监测级处理意见，监测 IAP并排除新的腹部急性疾并排除新的腹部急性疾病病 。原发性和继发性原发性和继发性 AGI原发性原发性 AGI：是指由胃肠道系统的是指由胃肠道系统的 原发疾病或直接损伤原发疾病或直接损伤 导致的导致的AGI（第一打击）。（第一打击）。基本原理：基本原理：常见于胃肠道系统损伤初期。常见于胃肠道系统损伤初期。举例：举例：腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。创伤等。原发性和继发性原发性和继发性 AGI继发性继发性 AGI：是机体对重症疾病反应的结果，是机体对重症疾病反应的结果， 无胃肠系统原发疾无胃肠系统原发疾病病 （第二打击）。（第二打击）。基本原理：基本原理：无胃肠道系统直接损伤。无胃肠道系统直接损伤。举例：举例：发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。复苏后等。3.喂养不耐受综合喂养不耐受综合 征征(feeding intolerance syndrome, FI)喂养不耐受综合征喂养不耐受综合征 是指是指 任何临床原因任何临床原因 （呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的引起的 肠内营养肠内营养 不耐受的通用名词。不耐受的通用名词。喂养不耐受综合喂养不耐受综合 征的征的 基本原理：基本原理：FI的诊断常基于复杂的临床评估，的诊断常基于复杂的临床评估， 无无 单独明确的症单独明确的症状或指标来定义。当经过状或指标来定义。当经过 72小时小时 ， 20kcal/kg BW/day的的能量供给目标不能由能量供给目标不能由 肠内营养肠内营养 途径实现，或者因任何临途径实现，或者因任何临床原因停止床原因停止 肠内营养肠内营养 的，需考虑的，需考虑 FI。如果因临床操作等。如果因临床操作等原因暂停原因暂停 肠内营养肠内营养 ，不认为发生，不认为发生 FI。喂养不耐受综合喂养不耐受综合 征征 特殊情况特殊情况 ：幽门后营养的患者对于幽门后营养的患者对于 FI的定义与经胃管喂养者的定义与经胃管喂养者相同；如果病人由于相同；如果病人由于 外外 瘘不能使用瘘不能使用 肠内营养肠内营养 ，应考虑，应考虑FI。如果患者。如果患者 腹腔间隔综合征（腹腔间隔综合征（ ACS） 或者更换开腹或者更换开腹的贴膜需外科干预，除非术后可以立即进行的贴膜需外科干预，除非术后可以立即进行 肠内营养肠内营养，否则需考虑，否则需考虑 FI。喂养不耐受综合喂养不耐受综合 征的征的 处理：处理：1、 限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和 /或通或通便药物便药物 (1C)，控制，控制 IAP。2、 应常规考虑尝试给予少量的应常规考虑尝试给予少量的 肠内营养肠内营养 。不耐受。不耐受 肠内肠内营养营养 的患者应给予补充的患者应给予补充 PN (2D)。3、 目前数据显示：延迟目前数据显示：延迟 1周的周的 PN与早期与早期 PN相比，可以相比，可以促进病情恢复促进病情恢复 (2B)。4.腹腔内高压（腹腔内高压（ IAH）指指 6小时内至少两次测量小时内至少两次测量 IAP12mmHg。基本原理：基本原理：正常正常 IAP 5-7mmHg。 IAP存在固有的变化和波动。存在固有的变化和波动。当一天中当一天中 IAP至少至少 4次的测量的平均值不低于次的测量的平均值不低于 12mmHg，同样需考虑同样需考虑 IAH。腹腔内高压腹腔内高压 的处理（一）的处理（一）1、 动态监测液体复苏，避免过度复苏动态监测液体复苏，避免过度复苏 (1C)。2、 对于原发对于原发 IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以降低降低 IAP (2B)。3、 建议使用鼻胃管建议使用鼻胃管 /结肠减压方法，用于排出胃肠道的结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物内容物 (2D)。4、 腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压 (1C)。5、 床头抬高超过床头抬高超过 20是是 IAH发展的额外危险因素发展的额外危险因素 (2C)。腹腔内高压腹腔内高压 的处理（二）的处理（二）6、 肌松药可以降低肌松药可以降低 IAP，但由于其过多的副作用，仅在，但由于其过多的副作用，仅在特定的病人中使用特定的病人中使用 (2C)。腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症(abdominal compartment syndrome, ACS)指指 IAP持续增高，持续增高， 6小时小时 内至少内至少 两次两次 IAP测量均测量均超过超过 20mmHg，并出现新的器官功能障碍。，并出现新的器官功能障碍。腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症 的的 处理处理 （一）（一） ：尽管外科减压是治疗尽管外科减压是治疗 ACS唯一确切的处理措施