门静脉高压症课件(2010.03)

郭郭 春春 良良 教授教授 Standard of the curriculum 课 程 标 准一、一、 Anatomical base of portal circulation门静脉循环的解剖学基础门静脉循环的解剖学基础二、二、 Pathology and physiology of portal hypertension门静脉高压症的病生理门静脉高压症的病生理三、三、 Secondum pathologic change from portal hypertension门静脉高压症继发的病理改变门静脉高压症继发的病理改变四、四、 Therapeutical evolution of portal hypertension门静脉高压症治疗进展门静脉高压症治疗进展1、肠系膜上静脉、肠系膜上静脉 2、脾静脉、脾静脉 (肠系膜下静脉肠系膜下静脉)一、门静脉循环的解剖学基础一、门静脉循环的解剖学基础Anatomical base of portal circulation（ 一）门静脉系统的组成一）门静脉系统的组成Composed of portal system1、 肝脏是人体内唯一享受肝脏是人体内唯一享受 双重双重 血液供养的最大的血液供养的最大的实质性脏器实质性脏器2、肝脏血流量、肝脏血流量 1500 ml/min ，相当于心脏每搏输，相当于心脏每搏输出量的出量的 1/43、其中、其中(二二 ) 肝脏的血液灌注肝脏的血液灌注Hemoperfusion of liver .门静脉门静脉 占占 60-80% 平均平均 75% 1100ml/min .肝动脉肝动脉 占占 20-40% 平均平均 25% 350ml/min 1、门静脉无瓣膜、门静脉无瓣膜2、门静脉压力、门静脉压力 : 血流量、阻力血流量、阻力3、 FPP（ 正常门静脉自由压）：正常门静脉自由压）：13-24 cmH2O （ 平均平均 18 cmH2O）4、 血流阻力血流阻力 -增加增加 -门静脉高压门静脉高压 -始动因素始动因素5、门脉血流的高动力状态、门脉血流的高动力状态 -维持门脉高压维持门脉高压 -重要原因重要原因6、门静脉高压时压力可达到：、门静脉高压时压力可达到： 30-50 cmH2 O 无论任何原因造无论任何原因造成门静脉的压力成门静脉的压力超过正常范围，超过正常范围，出现血流受阻，出现血流受阻，血液淤滞血液淤滞 ,伴有脾伴有脾肿大、交通支的肿大、交通支的扩张、腹水等一扩张、腹水等一组症候群组症候群（三）（三） 门静脉高压症概念门静脉高压症概念（四）（四） 门门 -腔静脉间的交通支腔静脉间的交通支Four-bigness traffic-branch between portal vein and vena cava临床意义临床意义上消化道大出血的易发生部位上消化道大出血的易发生部位 胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支 直肠下端、肛管交通支直肠下端、肛管交通支 前 腹 壁 交通支前 腹 壁 交通支 腹 膜 后 交通支腹 膜 后 交通支Four-bigness traffic-branchbetween portal vein and vena cava临床意义临床意义继发的痔静脉继发的痔静脉 -曲张破裂出血曲张破裂出血 胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支 直肠下端、肛管交通支直肠下端、肛管交通支 前 腹 壁 交通支前 腹 壁 交通支 腹 膜 后 交通支腹 膜 后 交通支临床意义临床意义门静脉高压症的门静脉高压症的 -特性体征特性体征 胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支 直肠下端、肛管交通支直肠下端、肛管交通支 前 腹 壁 交通支前 腹 壁 交通支 腹 膜 后 交通支腹 膜 后 交通支Four-bigness traffic-branchbetween portal vein and vena cava临床意义临床意义缓解或延迟缓解或延迟门脉高压时对肠壁血循环的影响门脉高压时对肠壁血循环的影响 胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支 直肠下端、肛管交通支直肠下端、肛管交通支 前 腹 壁 交通支前 腹 壁 交通支 腹 膜 后 交通支腹 膜 后 交通支Four-bigness traffic-branchbetween portal vein and vena cava二、门脉高压症的临床分型二、门脉高压症的临床分型Clinical Type of portal hypertension肝内型肝内型 占占91%肝后型肝后型肝前型肝前型按阻力增加的部位可将门静脉高压症分为按阻力增加的部位可将门静脉高压症分为窦型窦型 /窦后梗阻：如窦后梗阻：如 -肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化窦前梗阻：如窦前梗阻：如 -血吸虫病血吸虫病* 肝内型门静脉高压症肝内型门静脉高压症肝窦为中肝窦为中心又分为心又分为1、 SplenomegalyHypersplenism 单核吞噬细胞系统大量增生单核吞噬细胞系统大量增生 镜下见：吞噬红细胞现象镜下见：吞噬红细胞现象 外周血细胞明显减少外周血细胞明显减少 ,WBC.PL.三、门脉高压症继发病理改变三、门脉高压症继发病理改变Secondary pathologic change from portal hypertension 动静脉短路动静脉短路 脾窦的扩张脾窦的扩张 纤维组织增生纤维组织增生2、 Communicans dilatation(附附 )Hepatic encephalopathy 食管镜：食管食管镜：食管 -胃底静脉曲张胃底静脉曲张3、 Ascites 肝肝 -肠淋巴液肠淋巴液漏入腹腔漏入腹腔 低蛋白血症低蛋白血症胶体渗透压低胶体渗透压低 肾素肾素 -血管紧张血管紧张素素 -醛固酮系统醛固酮系统 对抗利尿激素对抗利尿激素等等灭活功能减弱灭活功能减弱Formative mechanism4、 Portal hypertensive gastropathy 、 组织学改变：血管扩组织学改变：血管扩张、动静脉短路开放张、动静脉短路开放 、 20% 门脉高压症患者门脉高压症患者 -并发此病并发此病 、 内镜下粘膜充血、水肿、湿润、糜烂、出血内镜下粘膜充血、水肿、湿润、糜烂、出血 四、四、 门脉高压症门脉高压症 临床表现和诊断临床表现和诊断Clinical manifestation and diagnosis 6、查体、查体 : 脾大、腹水脾大、腹水 黄疸、腹壁静脉曲黄疸、腹壁静脉曲张、肝掌张、肝掌 、蜘蛛痣、蜘蛛痣 1、病变缓慢，男性多见、病变缓慢，男性多见2、脾大、脾大 -脾亢脾亢3、 呕血黑便，消化道大出血呕血黑便，消化道大出血4、腹水、腹水5、 肝昏迷肝昏迷（一）（一） 临床表现临床表现 1、 血常规血常规2、 肝功能检查肝功能检查3、 腹部腹部 B-us4、 钡餐钡餐 X-ray， CT5、 腹腔动脉造影的静脉相腹腔动脉造影的静脉相6、 肝静脉造影肝静脉造影方法方法（二）诊（二）诊 断断A B C 1、 血清胆红素血清胆红素 （ umol/L) 34.2 34.2-51.3 51.32、 白蛋白白蛋白 （ g/L) 35 30-35 303、 腹腹 水水 无无 易控制易控制 难控制难控制4、 肝性脑病肝性脑病 无无 轻轻 重重5、 营养状态营养状态 优优 良良 差差*Childs classification of hepatic function手术死亡率手术死亡率 0-5% 10-15% 25%1、止血（有效性）、止血（有效性）2、减压（合理性）、减压（合理性）3、并发症的治疗（安全性）、并发症的治疗（安全性）外科治疗目外科治疗目的的治疗原则治疗原则五、门脉高压症的外科治疗五、门脉高压症的外科治疗Operative treament of portal hypertension预防和控制食管胃底预防和控制食管胃底曲张静脉的破裂出血曲张静脉的破裂出血 纠正休克纠正休克 三腔两囊管三腔两囊管 -压迫止血压迫止血 内镜内镜 -破裂静脉的套扎破裂静脉的套扎 经颈静脉肝内门体分流经颈静脉肝内门体分流术术 (TIPS)1、 非手术治疗非手术治疗（一）（一） 食管胃底曲张静脉破裂出血食管胃底曲张静脉破裂出血决定治疗方法的依据：决定治疗方法的依据：1、门脉高压的病因肝储备、门脉高压的病因肝储备2、门脉主要血管的可利用、门脉主要血管的可利用3、医生操作的技能与经验、医生操作的技能与经验分两大类分两大类第一类第一类 ：断流术：断流术 （止血）（止血）2、 手术治疗手术治疗第二类第二类 ：分流术：分流术 （减压）（减压）优势：优势： 阻断了反常血流，阻断了反常血流，保存了入肝血流，保存了入肝血流，又达到止血目的。又达到止血目的。 缺陷：缺陷： 阻断反常血流不彻底阻断反常血流不彻底损伤大、并发症多、损伤大、并发症多、死亡率高。死亡率高。适应症：适应症：1.门脉无可利用血门脉无可利用血管管2.Child 肝功分肝功分级级 C3.其它手术方法失其它手术方法失败败第一类第一类 ：断流术：断流术贲门胃底血管离断术贲门胃底血管离断术现阶段急症手术现阶段急症手术 -首选术式首选术式代表术式代表术式 非选择性分流非选择性分流 选择性分流选择性分流第二类第二类 ：分流术：分流术包括包括适应症：适应症：1.Child A、 B 级级 2.或改善后限期手术或改善后限期手术 非选择性分流非选择性分流目的目的 ：将入肝血流：将入肝血流 -全部转入全部转入 -体循环体循环优点优点 ：肝内型彻底减缓肝外门脉压力控制腹水：肝内型彻底减缓肝外门脉压力控制腹水缺点缺点 ：短期内出现肝性脑病，肝缺血：短期内出现肝性脑病，肝缺血 -肝昏迷肝昏迷代表术代表术式式 选择性分流选择性分流选择性分流又派生出选择性分流又派生出-限制性分流方法限制性分流方法目的目的 ：充分降低门脉压：充分降低门脉压力；扼止静脉出血，保力；扼止静脉出血，保障部分入肝血流。障部分入肝血流。优点优点 ：保存入肝血流，同时降：保存入肝血流，同时降低门静脉压，肝性脑病低低门静脉压，肝性脑病低缺点缺点 ：大量腹水脾静脉口径细：大量腹水脾静脉口径细（ 二）二） 脾肿大、脾脾肿大、脾亢亢（三）（三） 顽固性腹水顽固性腹水外科治疗外科治疗1、治疗终末期肝病、治疗终末期肝病2、又可使门静脉、又可使门静脉系统血流恢复系统血流恢复到正常到正常3、缺点：仅能治疗、缺点：仅能治疗肝内型，肝前型肝内型，肝前型肝后型无益肝后型无益（四）（四） Liver transplantation肝脏移植手术录像肝脏移植手术录像Summarize brieflyUpwards that narrated,portal hypertension, isnt disease but is sy