显微外科与皮瓣移植应用的原则(20150203)

显微外科与皮瓣移植应用的原则中山大学附属第一医院 庞水发11921年，瑞典的医生Nylen首先用单目显微镜放大 10-15倍施行了耳鼻喉科手术（萌芽）显微外科借助手术显微镜，使手术从肉眼操作发展到微观操作，突破各个 “手术禁区 ”2显微外科抗菌无菌麻醉外科史上的里程碑发展技术革新3机器人显微外科技术革新显微外科 内镜辅助显微外科视频显微外科腔镜微创外科4显微外科的四大任务移 植再 植 再 造修 复 断指、头皮、耳朵、阴茎 手指、耳朵、舌、阴茎、阴道 组织移植：皮瓣、肌皮瓣、骨、骨膜、复合组织 器官移植：睾丸、卵巢、甲状旁腺 周围神经、小管道、小淋巴管 显微外科在临床各专科的应用骨科、手外科、整形外科、神经外科、眼科、口腔颌面外科5再 植断指再植头皮再植耳朵再植阴茎再植6多指多平面离断情况复杂，再植技术要求高，本例 6个平面 17段离断再植成功显示我国显微外科再植技术的实力。手指小块组织离断，可供吻合的血管细小，再植难度大，需要有过硬的显微外科技术我国再植成功 26例全世界再植成功 28例多指多平面断指再植十指离断再植手指小块组织再植7头皮再植双上睑中部以上整个头皮撕脱，再吻右颞浅动脉顶支及颞浅静脉，头皮全成活再植时，吻合左眶上静脉及左颞浅动、静脉，神经接通后，全头皮红润，术后 1年头发生长正常8耳朵再植上图：耳廓自基部离断，手术吻合耳后动脉后下支（直径 0.4mm）和附近静脉 2条（直径 0.3 0.4mm），术后全耳成活下图：右耳完全离断，手术吻合耳后动脉（直径 0.4mm）和附近静脉 2条（直径 0.3mm和 0.4mm），再植成活9阴茎再植插入 16号导尿管作支架5-0肠线吻合尿道和缝合阴茎海绵体先吻合阴茎背动脉（直径 0.5mm）后吻合阴茎背深、浅静脉（直径 0.3mm）再吻合阴茎背神经耻骨上膀胱造瘘手术方案10再 造手指再造舌再造阴茎再造阴道再造11拇指再造左图：第 2足趾移植再造拇指下图：双足多趾移植再造拇、手指12舌再造皮瓣上头静脉与面后静脉吻合桡动脉的伴行静脉与舌静脉吻合桡动脉与面动脉或甲状腺上动脉吻合依据舌切除后创面的大小设计前臂皮瓣将皮瓣转移至舌部并吻合动、静脉手术方案13前臂皮瓣是指以桡动、静脉为蒂的前臂桡侧皮瓣血管口径粗、位置浅表、解剖变异少、手术操作简便、皮肤质地和色泽较好、皮下脂肪少及厚薄均匀易塑形优 点前臂皮瓣的血供牺牲一条主要血管，代价大前臂部位留有瘢痕影响外观缺 点14阴茎再造胸脐皮瓣阴茎再造设计前臂皮瓣游离移植阴茎再造A.前臂皮瓣设计 B.阴茎再造皮瓣的设计 C.阴茎体预制，尺侧皮瓣皮肤向内翻转，制成尿道，植入阴茎支撑物 D.阴茎体预制准备移植 E.阴茎再造完成A.皮瓣设计 B.尿道行程 C.植入尿道支撑 D.完成阴茎再造15腹壁下血管多数起于髂外动脉（占92），经腹股沟韧带内 2/5与外 3/5交界处，斜向上至腹直肌外侧缘的后方，继续上升于半环线的前方进入腹直肌鞘内，在腹直肌鞘后叶与腹直肌之间向上升至脐旁，终末支与腹壁上动脉的终末支相吻合胸脐皮瓣的血供应用腹壁下动脉的脐旁穿支，也可设计为脐旁皮瓣腹壁下动脉除发肌支供养腹直肌外，沿途发出皮穿支，节段性地供养腹前壁的皮肤胸脐皮瓣血供来自腹壁下动脉最上方的皮穿支 胸脐支16胸脐皮瓣的设计皮瓣区范围：外上至腋后线第 5、6肋间，内至腹正中线，外至距中线14cm切取面积可达 46cm12cm胸脐皮瓣的轴心血管为胸脐穿支胸脐支与邻近的腹壁上动脉、肋间动脉、腰动脉分支有丰富的吻合，供血范围广在侧胸部及外上腹部设计胸脐皮瓣成长梭形17左图：阴唇皮瓣阴道再造上图：阴股沟岛状皮瓣阴道再造阴道再造18阴唇皮瓣的血供阴唇后动脉在会阴中心点两侧距正中线约 2cm处，于会阴浅筋膜深面向内上方纵行，分布于大小阴唇阴唇皮瓣以会阴动脉的终末支阴唇后动脉供养阴唇后静脉和神经与同名动脉伴行19阴唇皮瓣的设计在两侧大、小阴唇上各设计一个蒂在下方的单蒂皮瓣，长 8 9cm，宽 4 5cm“Y”形切口线的分叉处即是形成阴道腔穴的部位两侧皮瓣的近中侧切口向下延伸到尿道口下方，在此处形成一 “Y”形切口线20移 植皮瓣移植肌皮瓣移植骨移植复合组织移植器官移植21皮瓣移植侧腹部皮瓣游离移植修复下肢皮肤软组织缺损22侧腹部皮瓣的血供肋间血管在腹两侧上部第 10 11肋软骨下方穿出深筋膜，成为皮支供应侧腹部的皮肤侧腹部皮瓣系第 10 11肋间血管供应的腹之两侧部的皮肤区23侧腹部皮瓣的设计在此菱形内设计不同大小的皮瓣皮瓣面积可达 22cm24cm在胸腹侧壁标出腋中线的位置，在腹部标出腹直肌鞘外侧缘沿髂嵴作与腹股沟韧带的平行线，再从腋中线第八肋作与此线的平行线，即构成一个菱形24肌皮瓣移植背阔肌皮瓣移植修复上肢创面25背阔肌皮瓣的血供皮瓣的供养血管是胸背动脉和静脉皮瓣，运动神经是与血管伴行的胸背神经胸背动脉多为肩胛下动脉的直接延续，外径 2.0mm左右，有 2条伴行静脉背阔肌皮瓣包括背阔肌及其表面的皮肤和皮下组织肩胛下动脉在起始后约 3cm分成旋肩胛动脉及胸背动脉 2条终末支。分支分布于肩胛区皮肤、肩胛骨外侧缘、背阔肌、肋骨及侧胸部皮肤26背阔肌皮瓣的设计在此轴线两侧按需要设计皮瓣的大小和形态。面积可达35cm15cm皮瓣宽度在 6 8cm时，供区可直接拉拢缝合在腋窝后壁下方 2cm处扪及背阔肌前缘，背阔肌前缘后方 2cm处即为胸背动静脉、胸背神经的体表投影处将此点与下方的骶髂关节上缘做一连线，即为血管神经束的走行方向，亦即皮瓣的纵轴27骨移植 腓骨游离移植修复胫骨缺损28腓骨移植的血供1.胫后动脉 2.腓动脉 3.胫骨后肌 4.腓骨 5.胫神经 6.腓骨长肌腓动脉为主要滋养血管，在腓骨头下 14cm