第七章病人清洁护理---压疮 - lorem ipsum

第四节压疮的预防及护理这是怎么了 ？王老太， 76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱定义原因好发部位 预防分期 及护理 学习内容及要求压 疮uPressure ulcer 压力性溃疡uPressure sore 压疮uBed sore 褥疮uDecubitus (ulcer) 卧位 褥疮 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍， 持续缺血、缺氧 营养 不良 ， 而 致 的软 组织 溃烂 和坏死。 10KPa6.7KPa5.38.0KPa人体小动脉端平均压力 4.3KPa局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良组织发生溃烂、坏死压力 （ kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤32/240 间歇性缓解 轻微变化 压力持续时间压疮1.力学因素压力、 摩擦力和剪 切 力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养 障 碍单位面积越大 ,引起组织坏死所需时间越短1、力学因素、力学因素三个主要物理力： 垂直压力 、摩擦力、剪力局部组织受到 持续 的垂直压力 ,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 垂直压力原因原因1、力学因素（续）、力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、 摩擦力 、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。原因原因摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因原因 1、力学因素（续）、力学因素（续）剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行 ,产生进行性相对移位。2、皮肤受潮湿的刺激、皮肤受潮湿的刺激皮肤经常受到 汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。原因原因除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激3、全身营养障碍营养不良是导致压疮发生的 内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。原因原因压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处 和体位有关护理 措施护理目标评估 易感人群的评估压疮危险因素评 估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施压疮高发科室神经内科，脑外科，骨科， ICU，急诊等共同危险因素昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍 运动障碍瘫痪、年老、体弱 牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当1.神经系统疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身体衰弱、 营养 不良者 5.水肿病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.发热病人 10.使用镇静剂的病人 Norton量表：评分小于 16分者 有 发生压疮 的危险 ，评分小于 12分者 极易 发生压疮 ， 项目 4 3 2 1一般健康状况 好 一般 差 极差意识状态 清醒 淡漠 模糊 昏迷活动 可走动 需要帮助 依靠轮椅 卧床不起身体移动 移动自如 轻度受限 重度受限 移动障碍排泄失禁 无 偶然 尿失禁 二便失禁用药 未用镇静剂类固醇使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用病例患者张某，男， 89岁，身高 177cm，体重60kg，原有 “高血压病 ”15年， “糖尿病”10年， “脑萎缩 ”3年，患者因脑萎缩继发癫痫而出现昏迷，大小便失禁，目前已持续半年余。评分少于等于 16 分者容易发生压疮，分数越低， 发生压疮的危险性 越高。 要求做到避免局部组织长期受压避免 局部 刺激促进局部血液循环改善机体营养 ， 积极治疗原发病健康教育勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换1.定 期变换体位 解除压迫2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.正确 使用石膏、绷带及夹板 固定2-3h翻身翻身 一次一次 .最长最长 不超不超 4h,建建 床头翻身床头翻身 卡卡四 压疮的预防 （一）避免局部组织长期受压翻身记录卡姓名：王晓 床号 ： 5日期 /时间 卧位 皮肤情况及备 注执 行者13/4 8 am 左 侧 卧位 皮肤完整性良好赵兰13/4 10 am 平卧位 局部皮肤无法 红 ，良好赵兰13/4 12 am 右 侧 卧位 良好 赵兰13/4 1 pm 平卧位 良好 赵兰13/4 3 pm 左 侧 卧位 良好 赵兰四压疮的预防 （ 二） 避免 局部刺激u床铺清洁 .干燥 .无碎屑；皮肤保持干燥u坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑 u便盆无破损u不直接卧于橡胶单上； 翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉四 压疮的预防 （三） 促进局部血液循环1.每日进行全范围关节活动 （ ROM)2.经常检查、按摩受压部位(1)全背按摩 : (2)受压局部按摩 压疮早期 -持续发红 (30-40min不退 ),软