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猝 死四川大学华西基础医学与法医学院刘敏一、猝死的概念 猝死 (sudden death)指 貌似健康 的人因 潜在性疾病 (器质性或非器质性 )而发生 急速 的、 意外的死亡。 猝死特点 死亡急速。 WHO规定为 24小时。大多数猝死案例，死亡常发生在出现症状后数分钟或更短暂。 出人意外。由于貌似健康者突然死亡而出人意料，故对死因易引起人们怀疑。 死因系潜在的进行性疾病或机能障碍。 可有亦可无 诱因 。 猝死属自然死亡，一般不涉及法律问题。因有以下情况需要进行法医学鉴定： 死者死亡时无目击者在场，常怀疑为自杀或他杀。 死者死前曾与他人争吵纠纷，更易怀疑为暴力死。 犯罪嫌疑人有时乘被害人患病服药，投毒于药内；或乘 被害人 无力反抗，用暴力致人死亡， 伪装猝死 。 二、猝死原因 1、疾病 各系统器官的疾病均可引起猝死，其中心血管系统疾病占首位，其次为神经系统和呼吸系统疾病，消化系统、泌尿生殖系统等疾病相对较少。猝死 男性 多于女性， 城市居民 多于农民。发生 年龄 有两个高峰，第一个高峰在出生至 6个月；第二个高峰在 37 70岁之间。 2、诱因 猝死多有 诱因 。少数案例无明显诱因。猝死常见的诱因 (1)精神因素：精神因素是猝死最常见的诱因之一。如激动、愤怒、紧张、恐惧。(2)疲劳 ：疲劳亦为猝死的常见诱因。但有时对正常人属正常运动量的活动，如爬山、洗澡、性生活等，亦可成为有潜在疾病者猝死的诱因。(3)轻微损伤 ：死者在纠纷中受轻微损伤，可诱发猝死。这种情况下判断损伤与疾病的关系极为重要。(3)轻微损伤：死者在纠纷中受轻微损伤，可诱发猝死。这种情况下判断损伤与疾病的关系极为重要。(4)暴饮暴食：可能诱发急性出血性胰腺炎或冠心病猝死。(5) 日常生活活动 如大便、打喷嚏等等有时也可成为猝死的诱因。 三、猝死的法医学鉴定 1、法医学鉴定的目的(1)查明死因猝死易被怀疑为中毒或其他暴力死，特别当死亡发生在死者死前曾与他人争吵、斗殴或受伤等情况下。如猝死发生在住院期间诊疗过程中，特别在注射或服药后死亡，常引起医疗纠纷。只有通过法医学 尸体解剖 才能查明死因，消除怀疑。 (2)弄清损伤与疾病的关系通过法医学检验弄清损伤与疾病的关系，以便确定法律责任。如工伤或车祸后发生猝死，涉及保险、赔偿等问题。某些外伤性死亡发生在潜在性疾病突然发作之后，如司机在驾车过程中冠心病发作酿成交通事故；高血压性脑出血患者发病时跌倒或从高处坠落引起损伤死亡等。通过法医学 尸体解剖 方能阐明其因果关系。 (3)揭露潜在犯罪行为在法医实际工作中常有采用投毒、机械性窒息、机械性损伤或电击等暴力手段将人致死，伪装猝死以逃避罪责的案例。通过 尸检 和 毒物分析 方能查清犯罪事实。 2、法医学鉴定应注意的问题(1)确定死因可能遇到以下几种情况 死因明确，病变显著，足以解释死亡原因，排除了致命性损伤或中毒的存在。例如主动脉瘤破裂、心肌梗死、颅内出血等。 疾病和中毒并存。尸体解剖发现明显器质性病变，脏器中又检出达致死量的毒物，应判定为中毒死；相反，有时检出某药物或毒物，但量甚微，而器官病理改变严重，则应判定为猝死。 病变轻微 难以解释死因，应在 排除 机械性损伤、机械性窒息和中毒等暴力死亡后，结合案情鉴定为 死因不明 。 (2)损伤与猝死的关系常见有以下几种情况 死亡由疾病引起，与损伤无关。如主动脉瘤破裂、高血压脑出血等患者临终前摔倒跌伤。 死亡由损伤引起，疾病对死亡影响不大。如心脏贯通伤，同时有严重的冠心病，应认为是损伤致死，死亡与疾病无关。 死亡主要由损伤造成，疾病是潜在次要因素。即原患疾病不会迅速致死；在受到损伤后即发生致命的后果。如慢性血吸虫性脾肿大患者，腹部受钝器打击后发生外伤性脾破裂引起大出血致死。 死亡 主要由疾病 引起， 损伤 是诱发因素。例如脑血管畸形患者，头部遭受轻微打击，可促发病理性蛛网膜下腔出血而猝死。 (3)组织病理学检查法医实际工作中的猝死案件，只作大体的系统尸体解剖远远不能满足死因诊断的需要，应当作病理组织学检查。如 无条件 作病理切片，应将所取脏器及时用 10福尔马林液 固定，送有条件的单位 会诊 。 四、引起猝死的常见疾病 （一）冠心病 由冠状动脉粥样硬化引起的心脏缺血性疾病称冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic cardiopathy)， 简称冠心病。冠状动脉粥样硬化 多见于 中年以后， 好发部位 依次为左冠状动脉前降支、右冠状动脉；左旋支及左冠状动脉总干。 冠状动脉粥样硬化引起猝死机理1、冠状动脉管腔狭窄和心电紊乱 冠状动脉狭窄，引起 心肌缺血 导致心电紊乱死亡。 2、血栓形成或斑块内出血 血栓形成或斑块内出血常致心肌梗死。3、心脏破裂 心脏破裂常引起心包填塞而猝死。4、 乳头肌梗死断裂 使二尖瓣部分脱垂，可引起猝死。 我国冠心病猝死特点 发病年龄一般较轻，国内发病年龄多为 30-40岁，比国外报道低 10岁，最小发病年龄为 19岁。 死亡发生快。 1小时内死亡者 80 -90为心源性猝死； 24小时内死亡者 50-60是心源性猝死。 冠状动脉病变可较轻 ；冠状动脉内新鲜 血栓 形成仅在少数病例中发现；心肌梗死则更为少见。 鉴定时对疑为冠心病猝死案例，尸检时应仔细检查冠状动脉各分支。宜每隔 2mm作横切面检查，以免遗漏局限性孤立斑块。对疑有血栓形成或斑块内出血的切面，应 取材制片镜检 。 冠心病猝死的多数案例仅见冠状动脉粥样硬化病变；在其他各种暴力或非暴力死亡的尸检案例中，亦常见到一定程度的冠状动脉粥样硬化病变。对每一具体案例，要确定所见的冠状动脉病变是否是猝死原因必须慎重，应通过详细的 案情 调查，全面的 尸体检查 及 毒物分析，严格 排除 其他各种死因后，才能作出鉴定结论。 （二）原发性心肌病 原发性心肌病 (primary cardiomyopathy)是指原因不明而又非继发于全身或其他器官系统疾病的心肌原发性损害。它是非风湿、非高血压、非冠状动脉性心肌结构和功能的病理改变。病理过程 属于代谢性而非炎症性，在发病机制上与其他已知病因引起的心脏病无关。 1980年 WHO将原发性心肌病分为三型1、扩张性心肌病 (dilated cardiomyopathy)以心腔高度扩张和明显的心力衰竭为特征。肉眼检查两侧心室肥大，四个心腔扩张，心尖部变薄呈钝圆形，状如牛心。重量比正常增加 25 -50 (心重 400750g) 。镜下 显示心肌细胞肥大和不同程度的伸长及肌浆变性，失去收缩成分。心肌间质纤维化是此型心肌病最常见的变化，可见到血管周围和心肌细胞周围的胶原纤维束，或致密的替代性纤维灶。间质纤维化通常以左心室心内膜、心肌为重。 2、肥厚性心肌病 (hypertrophic cardiomyopathy)特点是室间隔不匀称肥厚，心肌细胞异常肥大，排列方向紊乱以及收缩期二尖瓣向前移位，猝死发生率高。肉眼检查：两侧心室显著肥大，心脏重量增加，为正常平均心重