第二章心力衰竭

第二章心力衰竭内科教研室1第二章心力衰竭心力衰竭（ Heart Failure） 简称心衰，是各种心脏病导致心脏舒缩功能障碍或负荷过重，引起的一组临床综合征。图充血性心衰 心功能不全23第二章心力衰竭l 心力衰竭的临床类型1、 按发生过程分急性心衰 、 慢性心衰2、按心力衰竭的发生部位左心衰肺循环淤血右心衰体循环淤血全心衰二者皆有3、按功能分 收缩性心衰 、 舒张性心衰4第二章心力衰竭l 心力衰竭的临床类型l 收缩性心衰 ：心肌收缩力下降，导致心排出量不能满足机体代谢的需要，引起全身器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血表现的心衰。l 舒张性心衰 ：心脏舒张功能障碍，引起左心室充盈压异常升高，肺静脉回流受阻，导致肺循环淤血而发生的心衰。5第一节慢性心衰一、基本病因一、基本病因 原发性心肌损害、心脏负荷过重原发性心肌损害、心脏负荷过重(一一 ) 原发性心肌损害原发性心肌损害 1. 心肌病变：如心肌梗塞、心肌缺血（缺血性心肌心肌病变：如心肌梗塞、心肌缺血（缺血性心肌损害）、心肌炎、扩张型心肌病、肥厚性心肌病损害）、心肌炎、扩张型心肌病、肥厚性心肌病及结缔组织疾病所致的心肌损害。及结缔组织疾病所致的心肌损害。2. 心肌代谢障碍：糖尿病性心肌病最常见。维生素心肌代谢障碍：糖尿病性心肌病最常见。维生素B1缺乏、心肌淀粉样变性。缺乏、心肌淀粉样变性。6第一节慢性心衰一、基本病因一、基本病因 原发性心肌损害、心脏负荷过重原发性心肌损害、心脏负荷过重(二二 )心肌负荷过重心肌负荷过重1、压力负荷（后负荷）过重、压力负荷（后负荷）过重左心室高血压、主动脉瓣狭窄左心室高血压、主动脉瓣狭窄右心室肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄右心室肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄2、容量负荷（前负荷）过重、容量负荷（前负荷）过重(1) 心脏瓣膜关闭不全心脏瓣膜关闭不全 (2) 左右心或动静脉分流性左右心或动静脉分流性先心病先心病 (3) 血循环加速：如甲亢、慢性贫血、动静脉血循环加速：如甲亢、慢性贫血、动静脉 瘘等。瘘等。7第一节慢性心衰l 二、诱因1. 感染；2. 心律失常： (特别是房颤等室上性心动过速 )；3.过劳或情绪激动4.血容量增加；5. 妊娠、分娩；6. 治疗不当8第一节慢性心衰l 三、代偿机制代偿期 失代偿期（一）、 Frank Starling机制（二）、心肌肥厚（三）、神经体液机制9第一节慢性心衰l 三、代偿机制（一）、 Frank Starling机制l 心室肌纤维在最佳长度 2.2um内，伸展越长，心肌收缩时肌纤维明显，从而提高心排出量。l 前负荷 舒张末容量 心肌纤维 心排量10第一节慢性心衰l 三、代偿机制（二）、心肌肥厚心脏后负荷增高的主要代偿机制 心排量（三）、神经体液机制肾素 -血管紧张素系统（ RAS)心肌收缩力 、周围血管收缩心脑血供醛固酮 水钠潴流前负荷11第一节慢性心衰l 四、发病机制心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下而发生心衰。心衰发生、发展的基本机制是 心脏重塑 。12第一节慢性心衰l 五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰l （一）左心衰 肺淤血和心排出量降低l 症状1、呼吸困难 是左心衰竭的最早和最常见的症状。（ 1）劳力性呼吸困难（ 2）端坐呼吸（ 3）夜间阵发性呼吸困难（ 4）急性肺水肿 13第一节慢性心衰l 五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰l （一）左心衰 肺淤血和心排出量降低2、 咳嗽和咯血 是左心衰竭的常 见 症状。由于肺泡和支气管粘膜淤血所引起，多与呼吸困 难并存，咯血色泡沫 样 或血 样 痰。3、心排量减少导致组织血液灌注不足的临床表现： 疲乏无力、头昏失眠、尿少、皮肤苍白或紫绀、心动过速、血压或脉压降低。14第一节慢性心衰l 五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰l （一）左心衰 肺淤血和心排出量降低l 体征l 心脏除原有心脏病体征外，心率快。心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。l 肺部两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音。15第一节慢性心衰l 五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰l （二）右心衰 体静脉淤血l 症状食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、夜尿增多或少尿。胃肠道、肾脏、肝脏16第一节慢性心衰l 五、临床表现左心衰、右心衰、全心衰l （二）右心衰 体静脉淤血体征：1、颈静脉充盈或怒张最早出现的体征2、肝肿大3、水肿4、心脏体征 除原有心脏病表现，右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊可听到吹风性收缩期杂音。1718第一节慢性心衰l 六、实验室和其他检查（一）尿改变 由于肾淤血，可有少量蛋白尿、红细胞、或透明管型尿。（二）静脉压升高 肘静脉压 14cmH2O提示右心衰。（三） X线检查 心脏大小形态、有无肺淤血l Kerley B线慢性肺淤血特征性改变19第一节慢性心衰l 六、实验室和其他检查（四）超声心动图收缩功能：正常 EF50%,左心衰 EF40%舒张功能：二尖瓣血流图 E峰下降， A峰增高， E/A 降低（五）血浆 B型尿钠肽20第一节慢性心衰l 七、诊断和鉴别诊 断（一）、临床类型的诊断1、收缩性心衰2、舒张性心衰21第一节慢性心衰l 七、诊断和鉴别诊 断（一）、临床类型的诊断1、收缩性心衰： 原发病多为心肌本身病变或心肌代谢障碍 心肌收缩力减退 心室腔扩大 EF降低2、舒张性心衰： 原发病多为肥厚型限制型心肌病 心肌显著肥厚 左心房增大 EF正常， E峰下降， A峰增高22第一节慢性心衰l 七、诊断和鉴别诊 断（二）、心衰程度的诊断心功不全的分级与评价 (ACC/AHA2001版 )23第一节慢性心衰l 级 活 动 量 不受 限制 ,日常生活无心衰 l 级 体力劳动受到 轻度限制 ,日常生活出现心衰症状l 级 体力劳动 明显 受到限制 ,低于日常生活出现心衰症状 l 级 不能 从事 任何活 动 ,休息时出现症状l A期 有心衰的高危因素，但无心脏的器质性疾病。l B期 有心脏器质性疾病，但从未有过心衰的症状与体征。l C 期 有心脏器质性疾病，现有或既往有心衰症状。l D期 晚期心衰。24第一节慢性心衰l 鉴别诊断（一）心性哮喘与支气管哮喘的 鉴别 前者多 见 于中年以上，有心 脏 病史及心 脏 增大等体征，常在夜 间发 作，肺部可 闻 干、湿 罗 音，对 强 心 剂 有效；而后者多 见 于青少年 , 无心 脏 病史及心 脏 体征，常在春秋季 发 作，有 过 敏史 ,肺内满 布哮 鸣 音， 对 麻黄素， 肾 上腺皮 质 激素和氨茶硷 等有效。25第一节慢性心衰鉴别诊断（二）右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别 三者均可出现颈静脉怒张，肝脏肿大，腹水。但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉；缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。 26第一节慢性心衰l 八、治疗l 治疗目标：防止延缓心室重塑的发展，降低心衰的死亡率和住院率。l (一 ) 病因治疗l (二）一般治疗l （三）标准治疗药物l （四）其他药物27第一节慢性心衰l 八、治疗l (一 )病因治疗(二 )一般治疗1、 休息 应鼓励病人作动态运动2、改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性3、其他28第一节慢性心衰l 八、治疗（三）标准治疗药物利尿剂、 ACEI、 B受体阻滞剂、洋地黄类1