胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期个案护理

2015年 3月个案护理查房 胆源性胰腺炎、胆总管结石围手术期护理B13普外综合 :周敏霞2015-03-30病例资料床 号： B1303姓 名：周小林性 别 ：男年 龄 ： 60岁住院号： 595664入院 时间 ： 2015-03-12入院 诊 断： 1.胆囊 结 石伴急性胆囊炎 2.高血 压 病 3.2型糖尿病手 术时间 ： 2015-03-23手 术 方式：胆囊切除 +胆 总 管切开取石 +T管引流 术主诉 ：上腹部疼痛四小时。现病史患者于四小时前无明显诱因下，出现上腹部疼痛，以剑突下为重，呈持续性，向右肩背部放射，伴有恶心呕吐，为胃内容物，量不多，发病后在宜兴市第二人民医院予补液抗炎治疗，症状无明显缓解，在该院查 B超提示：胆囊炎、 胆囊结石，为进一步治疗来我院就诊，急诊拟 “胆囊结石伴胆囊炎 ”收住入院。患者自起病以来伴巩膜黄染，无畏寒高热，无咳痰咳嗽，无血尿黑便，食欲食量一般，大小便正常。既往史患者既往有高血压史，自服降压药，控制一般，有糖尿病史，自行皮下注射胰岛素针，血糖控制一般，否认结核、肝炎等传染病史，否认地方病史，否认药物过敏史，否认职业病史，否认其他手术史，否认外伤史，否认中毒及输血史。个人史生于江苏宜兴市，久居原籍，无疫区接触史，吸烟二十年，日吸烟 1包，嗜酒二十年，日饮白酒 5两，无工业毒物，粉尘、放射性物质接触史。家族史家族中无类似患者。家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无家族性遗传性疾病。病情经过患者周小林，男， 60岁。 03-12 01:00因 “上腹部疼痛四小时 ”来院就诊，急诊拟 “1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压病 3.2型糖尿病 ”收住我科，平车入病房，痛苦貌，测 T:36.8 ,P:80次 /分， BP:195/107mmHg,嘱其自服自备降压药，疼痛评分为 7分，遵医嘱予杜冷丁 50mg、阿托品 0.5mg肌注，予一级护理、禁食、心电监护，予抗炎、补液处理。入院后完善各项检查， 10:00患者血淀粉酶示 1266.0U/L，考虑为急性胰腺炎，遵医嘱予 0.9%NS100ml+乙己苏 3mg以 8ml/h微泵泵入， 17:00测毛细血糖为 19.2mmol/L，遵医嘱予 0.9%NS50ml+胰岛素50u以 1.5ml/h微泵泵入，复测毛细血糖为 15.1mmol/L。 03-16停用生长抑素稀释液泵， 03-19停用胰岛素稀释液泵， 03-21突发寒战，测 T:38.5 ，予物理降温，复测 T:37.9 。病情经过03-23患者在全麻下行 “胆囊切除 +胆总管切开取石 +T管引流术 ”，术后吸氧、心电监护，腹腔引流、 T管引流、保留导尿各一根，腹部伤口敷料干燥，予腹带固定，各引流管均妥善固定，引流通畅，遵医嘱予一级护理、病重、禁食、抗炎、补液处理。术日 16:40患者伤口疼痛评分为 8分，遵医嘱予0.9%NS100ml+喷他佐辛 180mg以 4ml/h微泵病人后疼痛评分为 4分。 03-26 停病重、心电监护、禁食，改流质饮食，16:00又诉切口痛难忍，疼痛评分为 6分，遵医嘱予强痛定0.1g肌注后缓解。 03-28停保留导尿。 03-29患者现病情稳定，腹部伤口敷料外观干燥，腹腔引流及 T管均在位，引流通畅，进食流质饮食后无不适，大小便正常。辅助检查03-12 血常规：白细胞总数： 13.0109/L(3.9-9.9 109/L) 中性粒细胞 95.1%（ 40-75%）尿常规：尿钙 1.0 mmol/L（ 2.5-7.5 mmol/L）血淀粉酶： 1266.0 U/L(30-110U/L)总胆红素： 166.92 umol/L(5.13-25.65 umol/L) 直接胆红素 106.90 umol/L（ 0-11.97 umol/L） 间接胆红素 60.02 umol/L（ 0-25.65 umol/L） 谷草转氨酶 98.7 IU/L（ 5-50 IU/L）谷丙转氨酶 219.3 IU/L（ 5-50 IU/L）碱性磷酸酶 242.0 IU/L（ 30-170 IU/L）谷氨酰胺转肽酶 740.4 IU/L（ 8-58 IU/L）葡萄糖 13.41 mmol/L（ 4-6.44 mmol/L）03-13 CT:右上肺炎症；胆囊结石、胆囊炎，胆总管轻度扩张；胰周脂肪间隙模糊，符合急性胰腺炎 CT表现。MR:胆囊结石，急性胆囊炎，胆总管下段结石伴胆总管扩张；双侧胸腔少许积液，腹腔少许积液。术前护理问题(一 )2015-03-12 14:00 疼痛 与结石嵌顿、胆囊及胰腺炎症有关。护理目标：患者自诉疼痛减轻或消失。护理措施：1.卧床休息：协助病人采取舒适的体位，指导其进行有节奏的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。2.遵医嘱禁食，以减轻腹胀和腹痛。向患者及家属解释禁食的意义，做好心理护理。3.观察患者疼痛的部位及性质，指导并协助深呼吸，分散注意力等方法减轻疼痛。4.药物止痛：遵医嘱给予消炎利胆、解痉和止痛剂，以缓解疼痛，并观察用药效果。 5控制感染：遵医嘱及时合理应用抗菌药，以有效控制感染，达到减轻疼痛的目的。 护理评价： 2015-03-15 14:00患者疼痛减轻，能忍受。术前护理问题（二） 2015-03-12 14:00 有体液不足的危险 与禁食有关。护理目标：患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。护理措施：1.观察患者皮肤黏膜色泽、弹性有无变化，耐心倾听患者主诉。2.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。3.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。护理评价： 2015-03-22 14:00 患者生命体征平稳，无口渴主诉。术前护理问题（ 三 ） 2015-03-12 14:00 血糖过高 与患者胰腺病变致内分泌不足有关。护理目标： 患者血糖维持在正常范围内。护理措施：1.遵医嘱定时监测毛细血糖，做好记录，如有异常，及时汇报医生。2.遵医嘱使用降糖药物。3.告知患者高血糖或低血糖的相关症状，如有不适，及时告知当班护士。4.恢复饮食后，告知患者 严格控制主食的摄入量，不吃或少吃含糖量较高的水果，多进食蔬菜 ， 注意适度锻炼。护理评价： 2015-03-22 14:00 患者 血糖基本维持在正常范围内。术前护理问题（四） 2015-03-12 14:00 有皮肤完整性受损的可能 与胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒有关。护理目标：病人及家属能掌握有效的皮肤护理方法。护理措施：1.向患者及家属皮肤黄疸及瘙痒的相关知识。2.保持皮肤清洁干燥，可用温水擦洗皮肤以减轻瘙痒。3.勤剪指甲，皮肤瘙痒时勿用手抓挠，防止抓破引起感染。4.保持床单位清洁干燥，无皱褶，无碎屑，以减少皮肤摩擦。护理评价： 2015-03-15 14:00病人及家属能掌握有效的皮肤护理方法。术前护理问题（五） 2015-03-12 14:00 知识缺乏：缺乏疾病护理的相关知识。护理目标：患者对疾病的相关知识有所了解，并能积极配合治疗。护理措施：1.向患者介绍疾病的相关知识，检查项目的目的和注意事项。2.告知患者疾病综合治疗的重要意义和具体治疗方法。3.让病人有充分的时间询问问题，澄清其错误的观念，促进病人适应性反应。护理评价： 2015-03-15 14:00患者对疾病的相关知识有所了解，并能积极配合治疗。术前护理问题（六） 2015-03-21 14:00 体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关。护理目标：患者体温恢复至正常范围。护理措施： 1.密切观察体温变化，观察生命体征及意识状态。2.遵医嘱合理使用抗生素。3. 高热时，给予温水擦浴等物理降温，或遵医嘱予药物降温，并观察用药效果。4. 保持室内合适的温湿度，减少探视人员，协助病人做好口腔及皮肤护理。护理评价： 2015-03-21 16:00 患者体温恢复正常范围。术后护理问题(一 )2015-03-23 16:00疼痛：与手术创伤有关。护理目标：患者疼痛减轻或能忍受。护理措施：1.评估伤口疼痛的性质、程度、向其解释疼痛的原因。2.采取舒适的卧位，术后六小时后生命体征平稳后改为半卧位，减轻腹部张力减轻疼痛。3.教会患者缓解疼痛的方法，如做深呼吸，翻身及咳嗽时用手按压腹部，床上移动时避免引流管的牵拉等。4.遵医嘱使用镇痛药，并观察用药期间的反应及效果。5.提供舒适安静的病房环境，保证病人休息。护理评价： 03-29 08:00患者切口疼痛轻，能忍受。术后护理问题（二） 2015-03-23 16:00 体液不足的危险：与禁食、引流液丢失等有关。护理目标：患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。护理措施：1.观察引流液的色质量，必要时做好记录。2.观察患者皮肤黏膜的弹性，耐心倾听患者主诉。3.遵医嘱补液，维持水电解质及酸碱平衡。4.维持室内合适的温湿度，防止体液过多的流失。护理评价： 03-28 08:00患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉。术后护理问题（三） 2015-03-23 16:00 引流失效的可能：与翻身活动致引流管扭曲、折叠、受压、脱落有关。 护理目标：各引流管在位通畅，有效引流。护理措施：1.妥善固定 T管、腹腔引流管、保留导尿等各引流管。定时挤压，保持通畅，告知患者翻身活动时防止管道折叠、扭曲、受压和脱落。2.及时倾倒引流液，保持有效负压。3.观察并记录引流液的色、质、量，如有异常，及时汇报医生，协助处理。4.定时更换引流袋，更换时要遵守无菌操作原则，引流袋低于切口平面，避免逆行感染。护理评价： 03-29 08:00 各引流管在引流期间均保持有效引流。术后护理问题（四） 2015-03-23 16:00 潜在并发症：出血，感染，胆漏等。护理目标：病人未发生并发症或发生并发症得到及时处理。护理措施：1.术后密切观察血压及脉搏变化，防止剧烈的呕吐及咳嗽。置腹腔引流管者，密切观察引流液的色质量，如短时间内出现大量红色液体，应立即通知医师处理。2.术后需严密观察病人的体温变化及有无腹痛、腹胀及黄疸，置腹腔引流管的病人应注意有无胆汁流出，有无腹膜刺激症状及体征，以防发生胆漏。3.感染的预防：病情允许时指导患者采取半坐或斜坡位，以利引流和防止腹腔内渗液积聚于膈下而发生感染；加强皮肤和引流管的护理，严格无菌操作。护理评价： 03-29 08:00 患者未出现并发症。术后护理问题(五 ) 2015-03-23 16:00 营养失调 低于机体需要量 ：与术后禁食，引流丢失有关。护理目标：病人的营养状态满足其生理需求。护理措施：1.遵医嘱静脉补充营养。2.保持病房安静舒适，保证病人有充足的休息时间。3.肠功能恢复后饮食要循序渐进，从低脂、低糖流质、半流质到普食，少量多餐。护理评价： 03-29 08:00患者营养状况能满足生理需要。术后护理问题(六 )2015-03-23 16:00知识的缺乏：缺乏术后的相关知识及管道护理知识。护理目标 :病人了解术后康复锻炼和自我护理的方法。护理措施 : 1.评估病人的学习能力和影响学习的因素。2.对病人示范在床上翻身，咳嗽，床上活动时伤口自我保护的方法，保证腹带包扎的有效性，减少对伤口的牵拉。3.指导术后锻炼的方法，循序渐进，以不感到心慌为宜。4.做好饮食指导，进易消化少渣 、低脂、低糖 饮食。护理评价： 03-29 08:00病人了解术后康复锻炼和自我护理的方法。急性胰腺炎的相关知识定义：是由胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，对胰腺组织自身 “消化 ”而引起的急性化学性炎症。1.胆道疾病 是国内胰腺炎 最常见 的病因，由于主胰管与胆总管下端共同开口于十二指肠乳头，当胆总管下端发生结石嵌顿、胆道蛔虫、 Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄时，可使胆汁逆流入胰管，引起胰腺组织不同程度的损害。由胆道疾病所引起的急性胰腺炎称为 胆源性胰腺炎。2.过量饮酒和暴饮暴食 酒精除能直接损伤胰腺腺泡细胞外，还可间接刺激胰液分泌，引起十二指肠乳头水肿和 Oddi括约肌痉挛，阻碍胰液、胆汁引流；暴饮暴食常促使胰液过度分泌，若同时伴有胰管部分梗阻，更容易导致胰腺炎的发生。3.十二指肠液反流 4.创伤5.其他 如特异性感染性疾病、药高脂血症、妊娠有关的代谢、内分泌和遗传因素等。病因临床表现症状(1)腹痛：是主要症状，常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，呈持续性、刀割样。位于上腹正中或偏左，放射至腰背部。有时疼痛呈束带状。疼痛系胰腺包膜肿胀、胰胆管梗阻和痉挛、腹腔内化学性物质刺激所致。(2)腹胀、恶心、呕吐：与腹痛同时存在。早起呕吐剧烈而频繁，呕吐物为十二指肠内容物，呕吐后腹痛不缓解。随病情发展，因肠管浸泡在含有大量胰液、坏死组织和毒素的血性腹水中而发生麻痹甚或梗阻，腹胀更为明显，并可出现持续性呕吐。(3)其他：合并胆道感染时常伴寒战高热。部分病人以突然休克为主要表现。临床表现体 征(1)腹膜炎：急性水肿性胰腺炎时，压痛多只限于中上腹部，常无明显肌紧张。急性出血坏死性胰腺炎时，压痛明显，并有肌紧张和反跳痛；移动性浊音阳性；肠鸣音减弱或消失。(2)其他1）皮下出血：在腰部、季肋部和腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称 Grey-Turner征；脐周围皮肤出现的蓝色改变，称 Cullen征。见于少数严重出血坏死性胰腺炎，主要系外溢的胰液沿组织间隙到达皮下，溶解皮下脂肪使毛细血管破裂出血所致。2）水、电解质紊乱：病人可有程度不等的脱水、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒及低血钙，多由于呕吐和胰周渗出所致。3）休克：出血性坏死性胰腺炎病人可出现休克，表现为脉搏细速，血压下降等。早期以低血容量性休克为主，晚期合并感染性休克。4）黄疸：胆道结石或胰头肿大压迫胆总管可引起黄疸。Grey-Turner征Cullen征实验室检查1.胰酶测定：血清、尿淀粉酶测定最为常用。血清淀粉酶在发病 3小时内升高， 24小时达高峰， 5天后逐渐降至正常；尿淀粉酶在发病 24小时才开始上升， 48小时达高峰，下降较缓慢， 12周恢复正常。血清淀粉酶升高大于5000U/L（正常值 4001800U/L,Somogyi法）或尿淀粉酶超过 3000U/L（正常值 8003000U/L， Somogyi法），具有诊断意义。应注意淀粉酶升高的幅度和病变严重程度不一定成正比。因为严重的出血坏死性胰腺炎，胰腺胰泡广泛破坏，胰酶生成减少，血淀粉酶测得值反而不高。诊断性腹腔穿刺抽取血性渗出液，所含淀粉酶值高也有利于诊断。2.血生化检查：血钙下降，主要与脂肪坏死后释放的脂肪酸与钙离子结合形成皂化班有关；血糖升高，系高血糖素代偿性分泌增多或胰岛细胞破坏、胰岛素分泌不足有关；血气分析指标异常等。影像学检查1.腹部 B超2.胸、腹部 X线平片3.腹部 CT辅助检查1.非手术治疗 （ 1） 禁食与胃肠减压（ 2） 补液、防治休克（ 3） 营养支持（ 4） 阵痛和解痉 勿用吗啡 ，以免引起 Oddi括约肌痉挛。（ 5） 抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法（ 6） 抗菌药的应用（ 7） 中药治疗（ 8） 腹腔灌洗2.手术治疗包括清除胰腺和胰周坏死组织或规则性胰腺切除，腹腔灌洗引流。处理原则健康教育1.帮助病人及家属正确认识胰腺炎，强调预防复发的重要性。出院后46周，避免举重物和过度疲劳。避免情绪激动，保持良好的精神状态。2.大多数急性胰腺炎由胆道疾病引起，因此待急性胰腺炎病情稳定、病人全身情况逐渐好转后，即应积极治疗胆道结石和胆道疾病，防止诱发胰腺炎。3.胰腺炎与暴饮暴食和嗜酒有关。酒精性胰腺炎病人，首要的是戒酒。暴饮暴食者应养成良好的饮食习惯，和规律饮食。高脂血症引起胰腺炎者，应长期服降脂药，并摄入低脂、清淡饮食。4.指导病人遵医嘱服药并了解服药须知，如药名、作用、剂量、途径、不良反应及注意事项。5.因胰腺内分泌功能不足而表现为糖尿病的病人，应遵医嘱服用降糖药物；如果行胰腺全切者，则需终身注射胰岛素。要定时监测血糖和尿糖；严格控制主食的摄入量，不吃或少吃含糖量较高的水果，多进食蔬菜；注意适度锻炼