胆囊摘除术中突发房颤的麻醉处理

胆囊摘除术中突发房颤的麻醉处理病人情况简介n 患者男， 81岁， 45KGn 术前诊断： 1 胆总管结石合并阻塞性黄疸n 2 慢性结石性胆囊炎n 3 心房纤颤n 拟行手术：胆囊摘除，胆总管切开取石n 麻醉选择：全麻术前访视内容n 既往无高血压、心肺肝肾特殊病史n 体格检查： T 36.5度 R 24次 /分 P 108次 /分 n BP130/80mmHg,神清，发育正常，营养中等，心（心率 140次 /分、律不齐、心音低钝、瓣膜区未闻及杂音）、肺（ -）、腹（ -）n 实验室检查：总胆红素，直接胆红素，间接胆红素均高，尿素氮稍高n 心电图检查：心房纤颤、 ST-T段改变、心室率 140次 /分n 检查病人张口度、颈部活动度、颏甲距、頦胸距、舌体均无明显异常迹象。麻醉经过n 常规检查麻醉机、监护仪；开放静脉通道、监测 生命体征： BP 198/115mmHg p 110bpm SPO2 94%n 予以 2L/min面罩吸氧同时行平稳全麻诱导，静脉滴注咪唑安定 3mg 、芬太尼 100ug、阿曲库铵20mg、丙泊酚 70mg,3分钟后一次顺利插入 7.0气管内导管。在等待维库溴铵显效时，心率降为58次 /分，血压 100/60mmHg,插入气管导管后，突然出现心率达 170200次 /分，房颤，血压维持在 110120/7080mmHg.麻醉经过n 麻醉处理：西地兰 0.4mg+5%GS共 20ml缓慢静推（ 10min),心率降至 100次 /分。n 术中情况：手术开始 30min摘除胆囊时心率突然升至 180至 220次 /分， BP135/85mmHg,房颤，马上告知手术医师暂停手术，请内科医师会诊，指导用药：胺碘酮 0.15g+5%GS共 20ml缓慢静推（ 10min)，心率降至 8090次 /分，胺碘酮0.45g+5%GS共 45ml静脉泵入，泵速 6ml/h,生命体征稳定后告知术者继续手术。麻醉经过n 告知手术医师尽量缩短手术时间，联系 ICU。n 术毕情况：恢复自主呼吸，拔除气管导管，心律齐， 8090次 /分 BP：130/85mmHg,SPO2:95%,送至 ICU，向 ICU医师详细交班病人情况，术后每日随访。n 随访情况：术后 12日： P 80次 /分左右，心律齐 (次日下午 )，血压平稳，恢复良好。术后一周：痊愈出院。 问题n 1. 患者的病情特点？ 1.高龄 (WHO:4559岁 -中年6074岁 -较老年7589岁 -老年 90岁 -寿老年2.既往无心脏病史（心功能尚可）；3.诱导后出现心率明显变慢；4.插管后出现心动过速，房颤；5.胆囊摘除时出现快速房颤。问题n 2. 心率变慢原因及处理 ? 一 . 心率由 110次 /分左右到 58次 /分可能原因 :1. 原有窦缓（迷走神经张力高，老年人多见，非病窦）2.芬太尼作用 ;二 . 老年患者使用阿托品：老年患者是给小量，有利调整心率三 . 麻醉期心率慢是否需阿托品处理 :主要看血压 ,一般暂不处理。本患者高龄 ,恐心率太慢致血压太低 ,影响心肌灌注 ; 恐阿托品对心肌应激性增加 给小量(0.05mg)问题n 3.此患者插管后出现房颤可能原因？1.高龄（室上性与室性期前为多） ; 2.插管刺激 ; 3.阿托平增加心率作用 (量小）；4.麻醉过浅（药量对此患者小？）5.手术刺激（此例牵拉胆囊）6.存在潜在的左室功能障碍（有因果关系）问题n 4. 快速房颤处理原则 ? 1.内科对首次发生房颤的处理找病因：心内和心外原因有心脏病 用药或转复律；采取 “一看二等 ”（一般 24h消失） 2麻醉围术期分析麻醉浅？（加深麻醉）刺激强？（停止刺激）心率未下降？迅速控制心室率 治疗的基本原则 !问题n 5. 为什么和如何控制心室率 ? 心房正常功能的丧失 - 心房颤动心功不全的最主要机制控制心室率原则：通过药物来改变房室结的传导特性迅速控制心室率的治疗常用 受体阻滞剂 （ 类药艾司洛尔等）；可用延长复极类药（ 类药胺碘酮）；钠通道阻滞剂 ( 类 药普鲁卡因胺、利多卡因、普罗帕酮 )嘌呤激动剂（ 类药 腺苷） 钙通道阻滞剂 （ 类药：维拉帕米、地尔硫卓等）洋地黄糖苷类 （ 类药：西地兰） 问题n 6. 是否可以进行手术 ? 决定手术：1. 在心动过速时、处理过程中血压一直平稳；2. 药物处理有效；3.尽量缩短手术时间，联系 ICU 。继续教育n 房颤的定义： 心房 纤颤 简称 “房颤 ”，是一种很常见的 心律失常 ，仅次于 早搏 而居第二位，房颤是心肌 丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩 ，是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，是由心房 -主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。在老年人中十分常见它几乎见于所有的 器质性心脏病 在非器质性心脏病也可发生。房颤发病率高、持续时间长还可引起严重的 并发症 如心力衰竭和 动脉栓塞 。房颤的危害n 房颤是临床上最为常见的心律失常之一，房颤是心房没有有效的机械收缩，血流缓慢，容易在心房形成血栓，多见于左心房，栓子脱落引起体动脉血栓栓塞，导致严重的合并症，其中主要是脑栓塞；房颤时丧失房室同步性，使心房辅助泵作用消失，心排血量降低，引起心功能恶化。n 危害： 1.血栓形成与栓塞；2.心率快和节律不整齐使病人感到心悸；3.心房收缩功能丧失和长期心率增快可导 致心力衰竭；4.增加死亡率（是正常人的两倍）。房颤典型心电图心房颤动心电图特征 n P波消失，代之以大小不等、形态不同的 f波，以 V1、 、 、aVF导联为明显。 f波的振幅多在 0.1 0.5毫伏之间，远较 F波为小，通常把大于 0.1毫伏者称粗颤，把小于 0.1毫伏者称细颤。 心房频率在 350 600次 /分之间， f波越纤细频率越快， f波粗大则频率较慢。故可以低于 350次 /分或高于 600次 /分。 f波之间无等电位线。 P-P间期绝对不齐，在 f波不显或由于心室率过快 f波观察不清时，可结合 P波消失而作出此诊断。 心室率依心室率的快慢一般把心房颤动分为三种类型：慢速型为心室率 100次 /分，一般在 60 100次 /分之间。快速型为心室率在 100 180次 /分之间。特快型为心室率在 180次 /分以上。 QRS波群形态多数正常。但如合并室内传导阻滞则呈相应的改变。 心房颤动多数持续存在，称持续性或称慢性心房颤动，亦可短暂发作。 如同时伴有 F波，则称之为不纯性心房颤动或心房扑动颤动。快速房颤的处理（一）n 快速房颤是心血管科最常见的快速心律失常之一，快速有效的控制心室率是保持血液动力学稳定，改善左室功能，防止，心功能恶化，减少房颤并发症的主要环节，亦可迅速缓解病人症状。n 治疗原则： 1.控制心室率；2.恢复窦性心律；3.防止凝血。快速房颤的处理（二）n 房颤治疗的目标除了预防血栓栓塞并发症以外，仍为满意控制心室率、恢复窦性心律并防止其复发n 快房颤治疗方案n 1伴心衰 首选洋地黄n 2伴甲亢 首选 B-Block(倍他乐克）n 3伴慢阻肺 首选 -CCB（钙离子拮抗剂）n 用于房颤的抗心律失常药物有两类： 1转复房颤，恢复窦性心律和预防复发的药物，包括 IA类（如奎尼丁）、 IC类（如普罗帕酮、莫雷西嗪）和 III类（胺碘酮、索他洛尔）抗心律失常药物。它们主要作用于心房，以延长心房不应期或减慢心房内传导。 2减慢心室率的药物，包括 受体阻滞剂、非双氢吡碇类钙拮抗剂（维拉帕米和地尔硫卓）以及洋地黄类药物。它们作用于房室结，以延长房室结不应期，增加隐匿传导房颤与麻醉n 1.术前访视要详细了解上次心衰的病因、治疗经过、目前心功能状况等，是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史，目前心功能状况，如体力活动是否受限？n 2. 进一步完善检查：心电图提示房颤心脏彩超有没有提示心房有血栓？（如有，手术中有脱落造成致命栓塞的危险），射血分数 EF多少？二度房室传导阻滞是哪型（如是二型备临时起搏器）？有没有拍胸片，心胸比例多少？ 长期服用地高辛有没有检查血钾？n 3.患者有心衰史、行开胸全胃切除术、房颤心律、二度传导阻滞，属高风险病人的麻醉，一定要做好术前准备，特别是心功能的改善。n 4.麻醉的诱导和维持以麻醉性镇痛为主 +肌肉松弛剂（维库、卡肌宁） +咪唑（笑气或七氟醚吸入），力求血流动力学的稳定 。n 5.术中控制室性心率，不能过快，可以用西地兰。液体要控制好，以免加重心脏负担 。n 6.房颤病人的麻醉要注意控制心室率 ,一般小于 90次 /分 ,而且要告之病人家属有发生栓塞的可能性 ,以免发生问题后引起纠纷 . 常用药物n 洋地黄：对于有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤，应及时控制心室率，洋地黄是最常用于减慢 心率 的 药物 。 A.毛花苷 C(西地兰）（ 有使心率规则化的作用；同时有增强心肌收缩力； 有缓慢减慢心率的作用 )：用于急性房颤常用方法： 0.2 0.4mg溶于 5%葡萄糖20ml中缓慢静注至心室率满意程度，半小时后酌情重复上述剂量。西地兰有加速旁道传导功能的作用对于预激综合征伴房颤要慎用。 B.地高辛：该药是目前控制心室率最常用的药物，适用于慢性房颤控制心室率用法一般为0.125 0.25mg/d一次口服。地高辛的作用机制：通过迷走神经作用于房室结，从而减慢房室传导降低心室率。常用药物n 胺碘酮 :： 类抗心律失常药物。延长动作 电位 时程，延长心房有效不应期从而消除房颤，为目前治疗房颤较好的药物之一该药半衰期长，发挥作用很慢可长期服用。该药对心肌的抑制作用很轻，复律效果好转复率可达 70%以上合并 心功能不全 时也可应用其优点： A.抗心肌缺血 B.抗心律失常C.预防猝死 D.延长 寿命 。n 年龄大、心功能差，选用胺碘酮 。n 二者比较结果：洋地黄 传统用药，广泛用于心衰合并房颤的病人，但是起效慢，而且即时控制不满意，有其自身的局限性。n 胺碘酮 控制心室率明显优于西地兰