第三篇 第二章 心力衰竭5

第三篇 循环系统疾病 第二章心力衰竭（ Heart Failure）张存泰学时数： 3学时1、掌握心功能不全的病因、发病机理和病理生理。2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断。3、掌握心功能不全的临床类型治疗原则、药物的合理应用。4、掌握急性心功能不全的抢救方法。讲授目的和要求讲授主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗定 义HF是各种心脏疾病导致心功不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使 CO不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。分类：n 按发生过程分急性和慢性n 按症状和体征分左、右、全心功能不全n 按机理分收缩性和舒张性病因和发病机制各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全（ CHF）。1. 心肌病变收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍舒张功能障碍 : 心肌肥厚2. 负荷过重压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）诱因n 感染：肺部感染、上呼吸道感染、 IEn ARR： Af最多见n 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快n 过度劳累n 环境、气候急剧变化n 治疗不当：洋地黄用量不足n 高动力循环：严重贫血、甲亢n 肺栓塞n 原有心脏病加重病理生理（一）代偿机制1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（ 1）交感神经兴奋性增强（ 2） RAS激活可引起心肌重塑（二）心力衰竭时各种体液因子的变化1. 心钠肽和脑钠肽（ atrial natriuretic peptide, ANP and brain natriuretic peptide, BNP）评定心衰进程和判断预后的指标2. 精氨酸加压素（ arginine vasopression, AVP）3. 内皮素（ endothelin）（ 三）舒张功能不全（四）心肌损害和心肌重构（ remodeling）临床表现1. 症状肺淤血：进行性劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血CO: 疲劳、乏力、神志异常少尿、肾功能损害左心功能不全2. 体征：原心脏病体征HR奔马律P2两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音。右心功能不全1. 症状体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多。2. 体征颈静脉充盈肝肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性实验室检查n CXR：心脏大小、形态异常，肺淤血n UCG： 心脏扩大、 EF（ 收缩性）；心房扩大而 EF不 （舒张性）， E/A 1.2n 血流动力学： PCWP12mmHgn 右心衰：周围静脉压升高 15cm H2ODx标准n 慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断n 慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全n 心功能不全的程度：心功能不全分级主观分级： 、 、 、 级（ NYHA）客观评定： A、 B、 C、 D级n 病因诊断心功能分级及客观评价分 级 功能状 态 客 观评 价I 体力活 动 不受限制。一般体力活 动不引起 过 度疲 劳 、心悸、呼吸困 难或心 绞 痛A级 ： 无心血管病的 客 观证 据II 体力活 动轻 度受限。休息无症状，一般体力活 动 即引起上述症状B级 ： 有 轻 度心血管病 变 的客 观证 据III 体力活 动 明 显 受限。休息无症状，轻 微活 动 即引起上述症状C级 ： 有中度心血管病 变 客 观证 据IV 体力活 动 能力完全 丧 失。休息亦有症状，活 动时 加重D级 ： 有重度心血管病 变 客 观证 据DDxn 急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别n 右心衰须与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别Tx治疗目的缓解症状 -纠正血流动力学改善生活质量 -提高运动耐量延长寿命 -防止心肌损害加重治疗方法病因治疗：去除或限制病因，消除诱因。一般治疗：休息、限盐、限水基础治疗：强心、利尿、扩管治疗进展： ACEI（ ARB ） 、 BB、 ALD-R拮抗剂、三腔起搏器、心脏移植利尿剂机制 -降低前负荷分类 -排钾类和保钾类速尿：排 K，速、强； IV、 PO，急性和重度心功不全；NB:低钾、低血压HCT： 排 K类， PO，缓较和；NB 低钾、高血糖、 UA增高、血脂异常螺内酯：保 K类， PO，更缓慢；NB高钾排钾类和保钾类可联用，小剂量间断用注意：电解质紊乱（低 K、低 Na等）常用制剂 ： 排钾利尿：HCT， PO 25 50mg， 2 3次 /d；furosemide， PO或 IM， 20mg， 2 3次 /d， 亦 IV,强效 保钾利尿， spironlactone， PO 20mg， 3次 /d 扩管剂M-扩张 A、 V，降低前后负荷类型 -扩张 A、扩张 V、扩张 A V扩张 V：硝酸酯类 -肺淤血，各型均可扩张 A： NF、酚妥拉明、 ACEI, 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎甚至禁扩张 A、 V： SNP、哌唑嗪，瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者慎甚至禁注意：低血压，特别是体位性低血压适应证 ：1）中、重度慢性左心衰竭者，如无禁忌证均可应用2）瓣膜反流性心脏病、 VSD禁忌证 ：血容量不足，低 BP、肾功衰竭常用药物 SNP（ sodium nitroprusside） A V扩张，初10g/min ， 按每 5 10min增加 5 10g/min ， 直至产生疗效或 ADR NTG（ nitroglycerin） V扩张为主，外周 a扩张弱，SL 0.3mg/次， IVgtt 10g/min ， 可增至 50 100g/min 酚妥拉明 (phentolamine)A扩张为主，也扩张 V，IVgtt 0.1mg/min开始， 0.3mg/min维持 ACEI类强心剂洋地黄类非洋地黄类DA：兴奋 和 受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压。多巴酚丁胺：作用于 1受体。米力农： PDEI，短期用于顽固性心功不全，由于严重 ARR现在已基本淘汰。正性肌力药物 -洋地黄机制 -抑制 Na -K -ATPase， Na -Ca交换增加，强心；兴奋迷走 N减慢 HR；负性传导。适 -心功不全， SVT ARR，心扩大。心扩大伴 Af最佳。禁 -预激并 Af，缓慢性 ARR， HCM(梗阻性 )， MS呈窦性心律，明显低 K血症。肺心病、 DCM洋地黄效果差，易于中毒。种类：速效：毒 K、 西地兰， IV。中效：地高辛， PO。给药方法： 维持量法应用注意事项： 个体化原则，以下情况减量肾功不全；老年；甲减；低钾； CHD、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用。常用制剂和用法1） 快速作用类 西地兰，缓慢 IV 0.2 0.4mg/次， 24h总量可达 11.6mg. 毒 K， 缓慢 IV 0.25 0.5mg/次2）中速作用类地高辛，常用维持量法给药，即 PO 0.25 0.5mg， Qd毒性反应GI症状：纳差、恶心、呕吐新出现的 ARR：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则。NS表现：黄视、绿视等。毒性反应的处理早期诊断及时停药是治疗的关键。ACEI作用机制：扩张小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷预防和逆转心血管重构抑制 ALD分泌使用中注意：慢性心功能不全首选CRF、 高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄者慎用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用常见副作用： 咳嗽、高钾、 BUNARB 阻断血管紧张素 AT 1受体，作用机制类似于ACEI-B 机 制 ： 抑制交感神经过度兴奋使用中注意：由禁忌症变为适应症适用于慢性心功能不全，心功能 、 级由小剂量开始，逐渐加