中心静脉置管术ppt课件

中心静脉置管术中心静脉置管术中心静脉置管术是监测中心静脉压（ CVP）及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技能之一。左锁骨下静脉置管适应症4严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾衰等危重病人，需大量补液或监测中心静脉压者4需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者4需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者4体外循环下各种心脏手术4估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术4经静脉放置心脏起搏器者禁忌症4穿刺部位局部破损、感染4有出血倾向者置管方法4 外套管针直接穿刺法： 成人用 1416号、儿童用 1820号外套管针 当穿中静脉后向前推进 35mm， 撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽到静脉血时缓慢地旋转套管向前送入 如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，回血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入4 钢丝导入法 ： 根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管，穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出金属穿刺针，然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内中心静脉置管分类4 无隧道式（ nontunneled） 指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。最常用4 隧道式（ tunneled） 指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的 Hickman导管4 输液港（ port-cath） 基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道4 经外周静脉置入中心静脉导管（ PICC） 多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存 12年，适用于长期中心静脉输液常用穿刺置管途径4 锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路4 颈内静脉 前路 中路 后路4 股静脉锁骨下静脉锁骨下静脉 是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约 34cm。 前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形，稍向内下向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。穿刺径路有 锁骨下路 和 锁骨上路 两种。锁骨下静脉的解剖部位锁骨下路4 优点： 临床应用最广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，较平坦，可以进行满意的消毒 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的 利于置管后护理 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的锁骨下路4缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险 误伤锁骨下动脉后不易压迫止血，容易形成皮下血肿，甚至假性动脉瘤 如果针干与胸壁皮肤角度过大，有可能穿破肺尖胸膜和肺组织，形成血气胸锁骨下路4 体位 平卧，最好取头低足高位，床脚抬高约 1525度 ，以提高静脉压使静脉充盈，从而保证静脉内的压力高于大气压，插管时不易发生空气栓塞的危险。但对重症患者不宜勉强 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高 ，借此使锁骨下静脉与肺尖分开 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者 ，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。锁骨下路4 穿刺点选择 右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中 1/3段与外 1/3交界的锁骨下缘 12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。 左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内 1/31/4处，沿锁骨下缘进针。锁骨下穿刺途径锁骨下路穿刺示意图锁骨下路4 操作步骤 严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾 局麻后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈3045角 向内向上 穿刺，保持朝向 胸骨上窝 的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进（避免穿破胸膜及肺组织），一般负压进针 4cm可抽到回血。 如果进针已达 45cm时仍不见回血，不要再推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后 负压 撤针，如回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下，使针尖指向甲状软骨方向，以同样的方法徐徐进针锁骨下路 试穿成功后，即可换用导管针穿刺置管，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进 0.10.2cm， 使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进入上腔静脉 令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血 将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝 抽吸与导管连接的注射器，回血通畅，说明管端位于静脉内锁骨下路 取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。 妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。 导管放置后需常规行 X线检查，以确定导管的位置。 插管深度：左侧不宜超过 15cm， 右侧不宜超过 12cm， 以能进入上腔静脉为宜。锁骨上路4 体位 同锁骨下路4 穿刺点选择 ： 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约 1.0cm处进针 。以右侧穿刺为宜，左侧穿刺容易损伤胸导管4 进针方法 ： 穿刺针与身体正中线呈 45 角，与冠状面保持水平或稍向前呈 15 角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针 2 3cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一致锁骨上穿刺途径锁骨上路4 基本操作： 同锁骨下路4 利弊： 在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，较锁骨下路安全 不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高, 很少发生导管误入颈内静脉的情况。 缺点是由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定颈内静脉4 颈内静脉穿刺分为前路、中路、后路三种4 颈内静脉 起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房4 一般选用 右侧 颈内静脉穿刺置管 : 右侧无胸导管 右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线 右侧胸膜顶部较左侧低。颈内静脉的解剖部位前路4 体位： 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧4 穿刺点及进针： 操作者以左手示指和中指在中线旁开 3cm， 于 胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平 触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约 0.5cm处进针，针干与皮肤呈 30 40 角， 针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内 1/3交界处 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉中路4 体位： 同前路4 穿刺点与进针： 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，距锁骨上缘约 35cm， 颈内静 脉正好位于此三角形的中心位置，进针时针干与皮肤呈 30角， 与中线平行直接指向足端 。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜 10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功 一般多选用中路穿刺： 此点可直接触及颈总动脉，从而避开颈总动脉，避免误伤。此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高右颈内静脉穿刺中路途径后路4 体位： 同前路，穿刺时头部尽量转向对侧4 穿刺点与进针： 在胸锁乳突肌的后外缘中，下 1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点 。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平， 在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内颈内静脉穿刺置管4颈内静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管4 颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制4置管深