中晚期肝癌治疗的困境和出路ppt课件

中晚期肝癌治疗困境和出路目录 CONTENTS1/15肝癌分期标准传统肝癌治疗指南及效果分析如何走出肝癌治疗的困境中晚期肝癌治愈案例（讲述）肝癌治疗的关键如何发现和治疗 “小肝癌 ”？肝癌国际分期标准按照国际通用的巴塞罗那分期标准，肝癌如果小于 2 厘米，全身状态和肝功能均很好，称为 很早期肝癌 ;如果肿瘤小于 3 厘米，数目单个或不超过 3个，全身状态和肝功能较好，称为 早期 ;如果 肝内肿瘤多个结节，称为 中期 ;如伴有有远处转移，全身状态和肝功能较差，称为 进展期 ;如果全身状态和肝功能差，则为 终末期 。2/151肝传统肝癌治疗指南及效果分析 国际通用的 2015年美国国立综合癌症网络肝胆肿瘤临床实践指南（ V2版）（一下 简称指南）指南主张：A、对 很早期 和 早期肝癌 ，首选手术切除或肝移植，或消融 (酒精注射、冷冻或射频 );B、对 中期肝癌 采用经肝动脉化学栓塞 (TACE);C、对 进展期肝癌 ，则主张采用分子靶向药物索拉非尼 ;D、对 终末期肝癌 则对症处理，无特殊治疗。3/152 指南治疗效果分析A、经肝动脉化学栓塞 (TACE)常规 TACE 是肝动脉内注入碘化油。该药能作为载体，携带抗癌药进入肝癌细胞处，将癌细胞杀死，其本身可作为栓塞剂，将供应肝癌组织的小血管栓塞，断绝癌细胞的 “粮草供应 ”，使细胞 “饿死 ”。应用此种治疗后，约于 60%的病例肿瘤缩小，但此法只是为 “根治 ”性治疗作准备。一般只宜作 2-3次，更多次后，肿瘤又可长大。换句话说，该治疗只是进入其他治疗的 “桥梁 ”，其本身不能治愈肝癌。4/152B、传统化疗传统的化疗对肝癌基本无效。放射治疗也不会取得良好效果。在药物治疗中，唯一被认可的是索拉非尼。这是一种多激酶抑制剂，能阻滞多种生长因子途径，抑制血管新生。由于肝癌是一种含丰富血管的肿瘤，因此在理论上应用该药是合理的。但遗憾的是，该药延长患者生存期的作用有限。在欧洲的研究中，应用此药的患者中位总生存期仅比未用此药的类似患者延长 2.8 月，在亚洲的研究中，仅延长 2.3 个月。即使产生效果，患者的肿瘤停止发展的时间也只比不用该药者长 2.3-2.7 个月。5/152C、分子靶向药物索拉非尼索拉非尼和化疗药物联合，不可能提高疗效 ;其他作用于血管生成途径的药物，无一种显示比索拉非尼更好的效果。索拉非尼的另一缺点是不良反应多，包括腹泻 (30 %)、皮疹 等，有些病人无法忍受。近年来还发现，索拉非尼很易发生耐药，即一度有效，随后无效。而且，有研究认为，一旦发生耐药，肿瘤生长更快，转移更易发生。6/152如何走出肝癌治疗的困境早期发现，早期治疗，会取得良好效果。但即使早期切除了肿瘤，也有 40% 左右在 5年内复发。对复发的肝癌，如果仅仅单个瘤，或者在肝外单个转移 (例如转移到肺 )，仍然可以手术切除或消融 (相当于 “早期 ”肝癌 )，但多数失去这样治疗的机会，成为非早期的 “中期 ”或 “进展期 ”肝癌。治疗非早期肝癌的出路 是 综合治疗 和 个体化治疗 ，即按照病人全身情况和肝功能状态，以及肝内肿瘤大小、分布，个体化采取多种方法 联合治疗 。7/153中晚期肝癌治愈案例（讲述）近年来，我走访国内外曾经在我院治疗的肝癌患者。共访问 37名中期和进展期肝癌患者，他们均曾被认为生存期不可能超过半年。让我欣慰的是，他们中， 23位生存了 1年以上， 8位生存 5年以上，有的已健康生存 10年以上。（ 1） 一位家住广东清远的警察，姓谭， 2002年 12月来我院住院时，肝脏肿大到肋下 5 厘米，肝脏右叶有一 13 厘米大小 “占位性病变 ”，活检是肝细胞癌。已有少量腹水。我们先给他作 碘化油肝动脉化学栓塞 (TACE)，共两次，肿瘤缩小到 11 厘米，再给他作 肿瘤冷冻 。术后，他发热，每天下午 38.5 摄氏度，连续发热 2个多月。病人很焦躁。我对他说： “发热可能是好事，说明你的肿瘤在坏死。 ”果然，他的肿瘤一天天缩小。迄今，他一直正常工作。3年前，马来西亚的几位记者专门去清远访问了他。 8/154（ 2） 还有一位家住中国北方吉林省的患者，姓高。他活下来真是神奇。 2004年，他肝区疼痛，到当地检查，发现是肝癌，肝内有 4个瘤子，最大的 7 厘米。这是 “中期 ”患者，预期生命不会超过一年。患者求生欲望极强，不远数千公里，乘火车 40多个小时，来到我院，接受了 TACE 和 冷冻 等治疗。他活下来了。 1年后，肝内又长出新的瘤子。他再来医院，重复上述治疗。 4年后，他来电话，说活不下去了，肺里出现转移瘤， 2个，左右各一个，像兵兵球那样。我让他来院，接受了 肺肿瘤冷冻消融 ，术后，接受了 联合免疫治疗 。 5年后，他又来电话，说肝肺里已无肿瘤，但出现了鼻咽癌，这是另一种肿瘤。我叫他在当地接受放疗。多年来，老高和我们结下了深厚友谊，上个月来电话，说他一切均好，要我 “放心 ”。9/154肝癌治疗的关键肝癌治疗，关键在早期 ，在 “小肝癌 ”时就被诊断出来。直径小于 5 厘米的单个 “小肝癌 ”，经过有效治疗后， 60%以上能生存 5年以上，实际上 “治愈 ”了。 10/155如何发现和治疗 “小肝癌 ”？第一，保持警惕 ，尤其是有 乙型 或 丙型肝炎病毒感染 和 肝硬化 的患者。约于 10% 15%的华人有乙型肝炎病毒 (HBV)感染的证据，表现为血液中 HBsAg 阳性。乙肝病毒 DNA 进入肝细胞后，可与肝细胞核内 DNA整合，引起肝 DNA突变，激活癌基因，诱发肝细胞变成癌细胞。有人曾对中国台湾地区 2 万多名乙肝病毒感染的男性做了长期观察，发现他们患肝癌的危险性是无病毒感染的男性的 200 倍。由于乙肝病毒主要在分娩时从母亲那里感染而来，所谓 “母婴传播 ”，而病毒诱发肝细胞突变需要长时间，因此肝癌常常发生在 40岁以后。因此，乙肝病毒感染者，应被认为是肝癌的 “高危者 ”，应接受定期检查，至少每 6个月作一次血液甲胎蛋白 (AFP)测定和超声肝脏检查。11/15620世纪 70年代，我们在乙型肝炎感染高发的江苏省启东曾做了肝癌普查，查出数百名肝癌，有的一家被查出几个肝癌患者。其中有几十名 “小肝癌 ”，这些人后来接受了手术治疗，多数取得了良好效果。丙型肝炎主要源于不洁输血和毒瘾者不洁注射，也与肝癌有密切关系。日本和欧美的肝癌主要与此种病毒感染有关。第二，必须认识到，肝癌，尤其小肝癌，不一定有症状。有人认为肝脏生了病，必然有 “疼痛 ” ，这是误解。肝脏是人体内最大器官，其内没有神经，除非肿瘤侵犯到肝癌包膜 (那里有神经 )，否则不会有疼痛。肝脏又有巨大代偿能力，正常人即使切除 70% 的肝脏，可照样生存，因此肝内长了肿瘤，一般不会出现 “肝功能不全 ”症状 (如无力、不想吃饭、眼睛发黄即黄疸 )。12/156第三，必须认识到，有症状的肝癌，不一定是 “晚期 ”。前已提及，肝脏包膜有神经。如果肿瘤长在靠近包膜，即使很小，也会引起疼痛 ;又如肿瘤正好长在大胆管附近，会很早就引起胆管阻塞，出现黄疸。肝癌可表现为 “急症 ”。肝癌组织很脆，组织内常有坏死，就像烂西瓜，外部撞击后易于破裂，引起出血，常见于巨大肝癌时。但如果肿瘤毗邻肝脏边缘，即使 “小肝癌 “，也会破裂出血。我在 40年前，曾治疗一名四十几岁病人。一次他和同事在晚会上嬉闹，一位同事从他背后拦腰抱住他。他突然大叫一声 “哎呀 ”，随即倒地，变色变白，立即被送往医院。检查发现是腹腔大出血。随即剖腹探查，发现是肝癌破裂。一个直径仅 3 厘米的肿瘤，正巧长在肝下缘表面，表面有 2 厘米裂口，不断流血。13/156第四，采用恰当的治疗。小肝癌的首选治疗是手术切除。 中国报告，手术切除后 5年生存率，在3 厘米的肝癌患者达 87.5%，在 3-5 厘米的肿瘤患者为 65.8%。对年龄较大，或有其他疾病，不适宜作手术的患者，可做消融治疗，包括在超声或 CT引导下，注入无水酒精 (化学消融 )，或做射频、微波、冷冻消融。我们医院自 2003年以来，应用冷冻消融已治疗近千例肝癌患者，其中有 65例是小肝癌，随访发现，其中 34 例已健康生存 5年以上。14/156第五，良好康复。肝癌治疗存在 “瓶颈 ”。肝癌再小，再好的治疗，总有部分患者 (30 40%)在 5年内复发。因此，康复治疗十分重要，包括良好的心态、