VTE指南解读ppt课件

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预 防 指 南深静脉血栓形成深静脉血栓形成 肺栓塞肺栓塞一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 （ Venous thromboembolism， VTE）深静脉血栓形成深静脉血栓形成 （ Deep venous thrombosis， DVT）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 （ Pulmonary thromboembolism， PTE） VTE = DVT + PTE DVT与与 PTE 同一疾病在不同阶段同一疾病在不同阶段 不同部位的表现不同部位的表现骨科大手术后骨科大手术后 VTE发生率较高发生率较高- 该人群处该人群处 VTE极高危状态极高危状态 国外常规血栓预防国外常规血栓预防 20余年余年术式术式DVT (%) PE (%)总发生率总发生率 近端发生率近端发生率 总发生率总发生率 致命性致命性 %THR 42-57 18-36 0.9-28 0.1-2.0TKR 41-85 5-22 1.5-10 0.1-1.7髋骨骨折髋骨骨折 46-60 23-30 3-11 0.3-7.5参考文献 : 静脉血栓栓塞（ VTE， venous thromboembolism）的预防，第 8版 ACCP指南 . Chest 2008; 133:381-453亚洲骨科大手术后亚洲骨科大手术后 DVT发病率发病率02-0703-03 亚洲 19个中心 407例患者 THR175例（ 43.0%） TKR136例（ 33.4%）髋部骨折手术 96例（ 23.6%）其中 278例（ 77.6%）静脉造影入选中心中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国结果 120例患者（ 43.2%）发生 DVTAIDA研究国国 内内 邱贵兴等报道邱贵兴等报道 THA及及 TKA术后术后 DVT发生率发生率LMWH预防预防 组组 11.8% (8/68)未预防未预防 组组 30.8%(16/52)两组发生率的差异有两组发生率的差异有 统计学意义统计学意义 (P0.05) 余楠生等报道余楠生等报道髋关节置换术后髋关节置换术后 DVT发生率发生率 20.6%(83/402)膝关节置换术后膝关节置换术后 DVT发生率发生率 58.2% (109/187) 骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为 VTE极高危 人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有 很高 的 DVT 发生率骨科大手术患者必需 常规预防 DVT骨科大手术患者骨科大手术患者 VTE的危险分度的危险分度危险度危险度 判断指标判断指标低度低度 危险危险 手术手术 时间时间 45 40岁岁 无危险因素无危险因素高度高度 危险危险 手术手术 时间时间 3.0增加出血风险增加出血风险易受药物及食物影响易受药物及食物影响药物预防注意事项药物预防注意事项 只能用一种药只能用一种药 不能换用不能换用注意使用说明、注意事项和副作用注意使用说明、注意事项和副作用 肝肾功能损害者肝肾功能损害者LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内椎管内操作的前后短时间内 避免用抗凝药避免用抗凝药物物 区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉 /镇痛（腰丛）镇痛（腰丛）注意用药注意用药 停药及拔管时间停药及拔管时间区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉 /镇痛的注意事项镇痛的注意事项 阿司匹林阿司匹林 术前术前 5天停用天停用 华华 法法 林林 避免硬膜外麻醉避免硬膜外麻醉或末次给药或末次给药 48hr后拔管后拔管 L M W H 末次给药末次给药 18hr后拔管后拔管 肝肝 素素 末次给药末次给药 812hr后拔管后拔管 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 /镇痛前镇痛前 不建议用不建议用药物预防禁忌证药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于血小板低于 20109/L 肝素诱发血小板减少症（肝素诱发血小板减少症（ HIT）- 禁用肝素和禁用肝素和 LMWH 孕妇禁用华法林孕妇禁用华法林绝绝对对禁禁忌忌证证药物预防禁忌证药物预防禁忌证 既往颅内出血既往颅内出血 既往胃肠道出血既往胃肠道出血 急性颅内损害急性颅内损害 /肿物肿物 血小板低于血小板低于 100109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相相对对禁禁忌忌证证骨科大手术骨科大手术 DVT具体预防方案具体预防方案 人工全髋关节置换术（人工全髋关节置换术（ THR）人工全膝关节置换术（人工全膝关节置换术（ TKR） 髋部周围骨折手术髋部周围骨折手术基本基本 预防预防 + 物理物理 预防预防 + 药物药物 预防预防THR及及 TKR后的药物预防后的药物预防 LMWH术前术前 12hr内不再使用内不再使用 术后术后 1224hr（硬膜外管拔除后（硬膜外管拔除后 24hr）常规剂量）常规剂量 或术后或术后 46hr给予常规剂量一半给予常规剂量一半 次日恢复常规剂量次日恢复常规剂量 华法林华法林术前或术后当晚开始应用术前或术后当晚开始应用 监测监测 INR(2.02.5) 3.0n 磺达肝癸钠n 2.5mg 皮下注射皮下注射 n 术后术后 624hr（硬膜外管拔除后（硬膜外管拔除后 2-4h）开始）开始n 利伐沙班10mg 口服口服 1次次 /日日 术后术后 610h开始（硬膜外管拔除后开始（硬膜外管拔除后 610开始）开始）Xa因子抑制剂因子抑制剂 THR及及 TKR后的药物预防后的药物预防 不建议不建议 单独应用低剂量普通肝素单独应用低剂量普通肝素 阿司匹林阿司匹林 右旋右旋糖酐糖酐 不建议不建议 常规预防性置入下腔静脉过滤器预防常规预防性置入下腔静脉过滤器预防 PTE 高出血风险高出血风险 患者患者 建议物理预防建议物理预防 风险下降后采用风险下降后采用药物药物 联合预防联合预防注意事项注意事项髋部周围骨折术后的药物预防髋部周围骨折术后的药物预防伤后伤后 12小时内手术者小时内手术者 术后术后 1224hr（硬膜外腔导管拔除后（硬膜外腔导管拔除后 24hr）皮下）皮下常规剂量常规剂量 LMWH 或术后或术后 46hr给予常规剂量一半给予常规剂量一半 次日常规剂量次日常规剂量 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 2.5mg 术后术后 624hr 皮下注射皮下注射 术前或术后当晚用术前或术后当晚用 华法林华法林 者者 需监测需监测 INR(2.02.5) 调整药物剂量调整药物剂量髋部周围骨折术后的药物预防髋部周围骨折术后的药物预防延迟手术者延迟手术者 入院即开始入院即开始 综合综合 预防预防 术前术前 12小时停用小时停用 LMWH 术前术前 不建议不建议 用用 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 （半衰期长）（半衰期长） 若术前已用药物抗凝若术前已用药物抗凝 尽量避免硬膜外麻醉尽量避免硬膜外麻醉 术后用法同术后用法同 12小时内手术者小时内手术者 利伐沙班暂无适应证利伐沙班暂无适应证髋部周围骨折术后的药物预防髋部周围骨折术后的药物预防高出血风险患者高出血风险患者 推荐单独采取物理预防推荐单独采取物理预防风险下降后风险下降后 建议药物联合预防建议药物联合预防注意事项注意事项预防预防 VTE的开始时间和时限的开始时间和时限 骨科大手术围手术期骨科大手术围手术期 VTE高发期高发期 术后术后 24hr内内 可持续可持续 3个月个月 权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间 THR比比 TKR所需的抗凝时限更