ECMO治疗中的感染PPT课件

ECMO治疗中的感染1ECMO简介VV-ECMO： 适用于肺功能损伤，对心脏无支持作用 ；VA-ECMO： 心、肺同时进行支持； 2ECMO的适应症n ECMO循环支持适应症各种原因导致的急性或慢性心功能不全，无法通过药物治疗维持有效循环的心脏功能衰竭n ECMO呼吸支持适应症急性、潜在、可复性、威胁生命的对传统治疗无效的呼吸衰竭（尤其重症肺炎、 ARDS） 3ECMO常见并发症机械相关并发症机械相关并发症 患者相关并发症患者相关并发症氧合器功能障碍氧合器功能障碍插管问题插管问题血栓形成血栓形成空气栓塞空气栓塞血泵故障血泵故障其他：泵管破裂，接头破其他：泵管破裂，接头破裂，热交换器故障等裂，热交换器故障等出血出血肾功能不全肾功能不全感染感染神经系统并发症神经系统并发症溶血溶血高胆红素血症高胆红素血症循环系统并发症循环系统并发症肺部并发症肺部并发症肢体末端缺血肢体末端缺血4ECMO相关感染定义n ECMO相关感染： 发生于 ECMO开始 48 h后与 ECMO停机 48 h内的院内感染（ 血流感染，导尿管相关感染及院内获得性肺炎发生在 ECMO支持后 24小时或ECMO脱机后 72小时，均被认定为 ECMO相关感染 -美国密西根大学医学院定义）n 院感定义： 是发生在医院内的一切感染。无明确潜伏期的疾病，病人入院 48h后发生的感染即为医院内感染。 5ECMO治疗感染的必然性n 病情重，常合并 MODSn 免疫系统功能低下n 常存在营养不良n 中心静脉插管、鼻饲管、气管插管、气管切开、手术等有创操作多n 环境因素n 高龄ECMO相关感染有一定的必然性6ECMO相关感染发生率n 感染率：国外文献报道在 3.5%-45%之间，可能与感染部位及诊断标准不同有关n 43例接受 ECMO治疗的患者术后发生医院感染 15例（ 34.88 ），24例次（ 55.81）。（体外膜肺氧合术后患者医院感染危险因素分析，中国感染控制杂志 2014年 4月第 13卷第 4期）n 167例患者中 42例发生医院感染，感染率为 25.1 （体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析，中华医院感染学杂志 2015年第 25卷第 22期）n 120例患者中 , 发生医院感染 49例 , 感染率为 40.8%（心脏术后体外膜肺氧合早期拔管患者危险因素预测，中华医院感染学杂志 2011年第 21卷第 3期 ） 2040%n 7感染部位及类型n 肺部感染（原发和继发 HAP、 VAP）n ECMO导管相关的血流感染n 穿刺部位软组织感染n 泌尿系统感染n 真菌感染8各部位感染率体外膜肺氧合辅助患者医院感染病原菌分布与耐药性分析中华医院感染学杂志 2015年第 25卷第 22期167例患者中 42例发生医院感染，共分离病原菌 115株9各部位感染率n 痰标本（ 12株， 42.86）n 血标本（ 9株， 32.14）n 伤口分泌物标本（ 6 株， 21.43）等体外膜肺氧合术后患者医院感染危险因素分析中国感染控制杂志 年 月第 卷第 期 43例接受 ECMO治疗的患者术后发生医院感染 15例， 24例次。分离病原体 28株。10肺部感染（ HAP、 VAP） 发病机制n 机体呼吸道与全身防御机制受损n 机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式 口咽部定植菌的 “ 误吸 ” 胃肠内细菌的逆行 吸入带菌气溶胶 气管导管和医疗操作如吸痰n 高强度致病菌（尤其住 ICU）n 血行感染n 由周围脏器直接感染而来（开胸手术）n 原有重症肺炎 11ECMO导管相关的血流感染n 同其它导管相关性血流感染（置管前、中、后）n ECMO血管内留置导管的特点1、 ECMO插管部位可选择性小：颈内动脉、颈内静脉双腔插管；经胸右心房升主动脉；股动脉、股静脉。2、多数插管需要切开，致局部皮肤不完整；插管留置时间长；局部刀口渗出；腹股沟区特殊部位3、周围静脉留置导管：多经颈部、上肢远端静脉插入，长期留置感染机会增加4、其它血管内留置导管：中心静脉导管、桡动脉内留置导管12穿刺部位感染n 病因及危险因素：1、患者因素：病情重、高龄、糖尿病、营养不良、应用类固醇治疗、体内存在感染2、手术过程中因器械、缝线、所用液体或空气的媒介而致细菌侵入3、胸骨正中切口对合不紧密，术后松弛易引起感染 13泌尿系统感染n 常见感染，本身死亡率不高， ECMO患者易发生继发性菌血症，应积极治疗n 常见原因：留置尿管、尿路畸形、医疗操作处理不当n 常见致病菌：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、沙雷菌和变形杆菌；肠球菌、金黄色葡萄球菌14ECOM相关感染表现n 同其它医院感染n 痰、血液、分泌物 等 细菌培养阳性n 影像学改变n 临床表现为全身性感染征象： 如病人一般情况恶化、 炎症指标上升及肝、肾功能衰竭等n 但进行 ECOM治疗的病人，即使发生院内感染，可能难以表现出明显的症状体征，因为病人的核心温度被管路控制，且应用ECOM会导致病人不同程度的白细胞减少，同时，物理查体和影像改变难以判断， 经典的感染预测指标对 ECOM病人不可靠15ECOM相关感染高危因素n 基础疾病导致免疫低下n 管路较多，易致细菌入侵，增加继发感染风险n 基础疾病严重如小儿先天性膈疝 /肺发育不全，需要 ECOM时间长n 血流感染的危险因素ECOM治疗时间，疾病的严重性及输注红细胞的数量n VA及 VV方式 对感染率的影响存在争议16体外膜肺氧合术后患者医院感染危险因素分析中国感染控制杂志 2014年 4 月第 13卷第 4期年龄、 ECMO辅助时间、并发症、呼吸机辅助呼吸时间、气管插管或切开时间、留置导尿管时间等因素对 术后 ECMO医院感染均有影响17心脏术后体外膜肺氧合支持治疗的医院感染分析医院感染组患者 ECMO支持时间、呼吸机辅助时间、ICU滞留时间以及术后住院时间均明显长于非医院感染组患者 ; 前组患者的主动脉内球囊反搏、二次气管插管、气管切开、急性肾功能损伤和肾脏替代治疗的发生比例亦明显高于后组患者1819Infections acquired by adults who receive extracorporeal membrane oxygenation: risk factors and outcome.20ECMO的时长大于 10天是医院血流感染的独立危险因素，同时作者建议，对延长应用 ECMO的病人，从地 10天开始密切监测感染指标2122ECOM相关感染高危因素n 综合所有部位的感染（包括血流、导尿管相关感染及 VAP等），多个研究显示唯一重要的危险因素是 ECOM支持治疗的时间23ECOM相关感染细菌谱n 以往 报道 以 G+球菌特别是凝固酶阴性葡萄球菌最多见n 近年以 G-杆菌多见随着临床广谱抗生素，特别是万古霉素等糖肽类抗生素在 ICU的应用，培养阳性菌谱发生改变 ， 有报道 ECMO过程中 G-杆菌占医院感染比例达到 78%， 部分致病菌，如鲍曼 不动 杆菌，一旦发生败血症，患者预后往往不佳n 真菌感染时有发生24心脏术后体外膜肺氧合支持治疗的医院感染分析共分离出病原菌 146株 , 其中革兰阴性菌占 55.5%，革兰阳性菌占 34.9% 以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌为主以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和阴沟肠杆菌为主25心脏术后