H7N9与病原学精准治疗PPT课件

1？23一一 . 分析侵入的途径，推测可疑的病原体分析侵入的途径，推测可疑的病原体二二 . 评估病原体的致病性，恰当选择药物评估病原体的致病性，恰当选择药物三三 . 寻找感染部位，明确感染的程度寻找感染部位，明确感染的程度四四 . 综合多种因素，优化治疗策略综合多种因素，优化治疗策略4一一 . 如何寻找可疑的病原体？如何寻找可疑的病原体？56Reiner Wiest and Guadalupe Garcia-Tsao. HEPATOLOGY, Vol. 41, No. 3, 2005 7（ 3） 根据不同标本来源分析常见的病原体8（ 4） 根据 不同感染部位分析常见的病原体9入侵可能性寻找线索起病阶段指患者出现明显症状和体征的时间点，前推 1-2周，即潜伏阶段机体天然屏障受损或免疫功能低下时，病原体入侵可能性大，容易导致感染发生宿主因素流行病学因素行为因素医源性因素药物因素10宿主因素宿主因素 行为因素行为因素 医源性因素医源性因素粘膜屏障损伤粘膜屏障损伤 近期生活工作节奏突变近期生活工作节奏突变 近期洁牙或牙齿修补术近期洁牙或牙齿修补术糖尿病、慢性肝、肾疾病糖尿病、慢性肝、肾疾病 病前各种原因受凉病前各种原因受凉 整形及整容术整形及整容术脾脏及扁桃体切除史脾脏及扁桃体切除史 近期换用化妆品近期换用化妆品 人工流产术人工流产术营养不良营养不良 病前更换花草病前更换花草 导管及支架植入史导管及支架植入史遗传性疾病遗传性疾病 病前更换衣物病前更换衣物 人工关节植入史人工关节植入史流行病学因素流行病学因素 长期从事超负荷工作长期从事超负荷工作 人造窦道及瘘管等人造窦道及瘘管等居住地或工作环境污染居住地或工作环境污染 长期睡眠不足长期睡眠不足 药物因素药物因素饲养及密切接触动物史饲养及密切接触动物史 不良饮食习惯不良饮食习惯 病前自服避孕药物病前自服避孕药物不洁饮食不洁饮食 不良烟酒习惯不良烟酒习惯 病前自服减肥药物病前自服减肥药物近期旅行史近期旅行史 不洁个人卫生习惯不洁个人卫生习惯 病前自服滋补药物病前自服滋补药物周围人群流行病区域居住史周围人群流行病区域居住史 病前自服中草药物病前自服中草药物近期流行病学区域居住近期流行病学区域居住 病前自服激素、免疫抑制病前自服激素、免疫抑制剂等治疗药物等剂等治疗药物等职业暴露与损伤职业暴露与损伤 111. 关注细菌和病毒的流行病学变迁趋势关注细菌和病毒的流行病学变迁趋势2. 分析分析 -内酰胺酶与抗生素疗效关系内酰胺酶与抗生素疗效关系3. 鉴别铜绿假单胞菌等条件致病菌的定植与感染鉴别铜绿假单胞菌等条件致病菌的定植与感染4. 分析是否为单一或多种致病菌所致的感染分析是否为单一或多种致病菌所致的感染5. 关注多重耐药的革兰阴性和阳性致病菌关注多重耐药的革兰阴性和阳性致病菌121. 关注细菌和病毒的流行病学变迁趋关注细菌和病毒的流行病学变迁趋势势13年份年份 医院数医院数 株数株数 革兰阴性菌革兰阴性菌 革兰阳性菌革兰阳性菌2005年年 8 22774 15244 75302006年年 12 33811 23062 107492007年年 12 36001 23637 123642008年年 12 36216 25184 110322009年年 14 43670 31002 126682010年年 14 47850 34282 135682011年年 15 59287 42415 168722012年年 15 72397 52043 203542013年年 16 84572 61709 228632014年年 17 78955 57320 216352015 20 88778 62297 26481三七开14细 菌检出率%2009年年 CHINET 43670株临床分离株中前十位细菌株临床分离株中前十位细菌2008-CHINET资料 152014年 Chinet2014年年 CHINET 78893株 临床分离株中前十位细菌临床分离株中前十位细菌检出率%16p2005-2010年前六位： 大肠埃希菌、 铜绿假单胞菌 、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌和阴沟肠杆菌p2011年起： 肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌排名开始上升 大肠埃希菌（ 3949）肺炎克雷伯菌（ 2136）鲍曼不动杆菌 （ 2016）铜绿假单胞菌 （ 2646）阴沟肠杆菌 （ 641）嗜麦芽窄食单胞菌 （ 1088）172. 分析分析 -内酰胺酶与抗生素疗效关系内酰胺酶与抗生素疗效关系18外膜通透性降低抗生素的渗透 障碍 12%外排泵机制 8%细菌产生 -内酰胺酶 80%细菌有能量依赖性的主动外排泵抗菌药物为底物（多重耐药）肠杆菌科革兰氏阴性菌肠杆菌科革兰氏阴性菌 的主要耐药机理的主要耐药机理亚太地区细菌耐药性研讨会，新加坡， 1995年 12月 1315日19n Extendedn Spectrumn Beta-n LactamasesESBLs Plasmid-Mediated Extended Spectrum Beta-Lactamase20ESBL的传播模式图的传播模式图E. coli & Klebsiella spp.克雷白菌克雷白菌PlasmidtransferCBD大肠大肠 or克雷白菌克雷白菌21产产 ESBLs菌株的检出率菌株的检出率 (CHINET 2005-2015)22l 对头孢菌素 广泛耐药 ，包括头孢一至三代，尤其是头孢三代l 对氨基糖苷类耐药， 呈 多重耐药性。包括 庆大霉素和妥布霉素等。* (ESBL质粒上常携带其它耐药基因 )l 同时对磺胺耐药23n 喹诺酮类喹诺酮类 Quinolones n 头霉素类头霉素类 Cephamycins (头孢西丁头孢西丁 cefoxitin, 头孢替坦头孢替坦 cefotetan, 头孢美唑头孢美唑 cefmetazole，头孢，头孢米诺米诺 Cefminox)n 酶抑制剂酶抑制剂n 碳青霉烯碳青霉烯 Carbapenems (亚安培南亚安培南 /美罗培美罗培南南 )以上四类抗生素对多数以上四类抗生素对多数 ESBLs稳定稳定 24n 与与 ESBLs 在结构上不同在结构上不同n 作用于三代头孢菌素作用于三代头孢菌素n 作用于头霉素类作用于头霉素类 (如如 , 头孢西丁头孢西丁 , 头孢替坦头孢替坦 , 头孢头孢美唑美唑 )n 并非并非 ESBLs! 是是 Bush 1型型 内酰胺酶内酰胺酶25n 碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南 ,美罗培南美罗培南n 四代头孢菌素四代头孢菌素n 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 :环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星n 氨基糖苷类氨基糖苷类 :阿米卡星阿米卡星避免使用第三代头孢菌素（即使药敏显示敏感）避免使用第三代头孢菌素（即使药敏显示敏感）26n 对于肠杆菌科革兰氏阴性菌：对于肠杆菌科革兰氏阴性菌： 内酰胺酶是一个重内酰胺酶是一个重要要的问题的问题n 产产 ESBL的细菌最主要是的细菌最主要是 大肠杆菌、肺炎克雷白大肠杆菌、肺炎克雷白菌菌n 产产 AmpC酶的细菌最主要是酶的细菌最主要是 阴沟肠杆菌、沙雷氏阴沟肠杆菌、沙雷氏菌、菌、弗劳地枸橼酸菌等弗劳地枸橼酸菌等n 同时产同时产 ESBL 和和 AmpC 可导致多种抗生素耐药可导致多种抗生素耐药273. 鉴别铜绿假单胞菌等条件致病菌的定植与鉴别铜绿假单胞菌等条件致病菌的定植与感染从而决定是否使用抗生素感染从而决定是否使用抗生素281.有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现现 新的、或持续的、或加重的新的、或持续的、或加重的 肺部渗出、浸润、实变；肺部渗出、浸润、实变；2.宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等；其他与发病相关的危险因素如机械通气与否及时间等；3.正在接受非抗正在接受非抗 PA抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转，抗菌药物治疗的患者如果病情一度好转，复又加重，在时间上与复又加重，在时间上与 PA的出现相符合，并排除其他因素的出现相符合，并排除其他因素引起的病情加重；引起的病情加重；294.从从 标本采集标本采集 方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量方法、标本质量、细菌浓度（定量