ICU压疮的评估PPT课件

压疮的评估压疮的评估1您见过吗？您见过吗？2主要内容：主要内容： 压疮的定义压疮的定义 压疮的分期压疮的分期 压疮的描述压疮的描述 压力因素的评估压力因素的评估 压力因素表的使用压力因素表的使用 压疮上报流程压疮上报流程3一、压疮的定义：一、压疮的定义： 由于局部组织长时间受压血液循环障碍由于局部组织长时间受压血液循环障碍，局部组织缺血、缺氧、营养不良而导，局部组织缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃烂和坏死。致的软组织溃烂和坏死。4压疮流行病学压疮流行病学 英国英国 -10.2% 荷兰荷兰 -5-25% 中国中国 -？文献报道发病率与发病年龄呈稳？文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，住院的高龄患者可增加到定性增加，住院的高龄患者可增加到20%-30%； 70岁或以上年龄患者、髋岁或以上年龄患者、髋关节骨折患者压疮发生率关节骨折患者压疮发生率 10%。压疮病人的护理量增加压疮病人的护理量增加 50%5压疮所带来的社会经济的影响压疮所带来的社会经济的影响 使住院时间加倍。使住院时间加倍。 医疗费用增加。医疗费用增加。 增加死亡率，加重病患的生理不适：难愈增加死亡率，加重病患的生理不适：难愈性压疮已成为截瘫病人的直接死亡原因之性压疮已成为截瘫病人的直接死亡原因之一，约占所有截瘫病人的一，约占所有截瘫病人的 7%-8%（2002.US) 身体和精神的负担增加。身体和精神的负担增加。 人力、时间的增加。人力、时间的增加。6压疮是一个难以回避的临床问压疮是一个难以回避的临床问题！题！7压疮发生的原因一：压疮发生的原因一： 外源性因素：压力、剪切力、摩擦力、潮外源性因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿湿8压疮发生的原因二：压疮发生的原因二： 内源性因素：感觉、血液动力学、营养、内源性因素：感觉、血液动力学、营养、年龄、体重、体温、精神心理因素年龄、体重、体温、精神心理因素9二、压疮的分期：二、压疮的分期：四个分期 2个特殊阶段10压疮的分期：压疮的分期：I期期 真皮完整无损，皮肤出现以指压不会变白的红真皮完整无损，皮肤出现以指压不会变白的红斑印。斑印。II期期 水泡和表皮破损入真皮，伤口底部呈潮湿粉红水泡和表皮破损入真皮，伤口底部呈潮湿粉红状，很痛，没有坏死组织。状，很痛，没有坏死组织。III期期 破损入皮下组织，皮下脂肪可以看见，组织脱破损入皮下组织，皮下脂肪可以看见，组织脱落的深度不太明显，有可能形成隧道。落的深度不太明显，有可能形成隧道。IV期期 破损入肌肉、可见骨骼等、组织脱落或焦痂可破损入肌肉、可见骨骼等、组织脱落或焦痂可能出现在创伤部位。能出现在创伤部位。不可分期不可分期 完全组织厚度的缺失，溃疡底部是由脱落的组完全组织厚度的缺失，溃疡底部是由脱落的组织覆盖，看不到溃疡的深度。织覆盖，看不到溃疡的深度。怀疑深部怀疑深部组织损伤组织损伤软组织受到压力或剪切力而令皮下充血形成水软组织受到压力或剪切力而令皮下充血形成水泡，看不清皮层的受损有多深。泡，看不清皮层的受损有多深。 11 期压疮期压疮 :皮肤仍保持完整皮肤仍保持完整 ,但由于压力的但由于压力的作用作用 ,出现了以下一种或一种以上出现了以下一种或一种以上 皮肤皮肤 的改的改变。深色的皮肤可能没有明显的苍白变化，变。深色的皮肤可能没有明显的苍白变化，但它的颜色可能与周围皮肤不同。但它的颜色可能与周围皮肤不同。 皮肤 温度 改变 (过冷或过热 )皮肤 组织质地 改变 (发硬或潮湿 )感觉 改变 (疼痛 发痒 )12II期压疮期压疮 : 以以 部分皮层丧失部分皮层丧失 为特征为特征 ,涉及表皮层和真皮涉及表皮层和真皮层层 ,表现为擦伤表现为擦伤 水疱水疱 水疱破溃后形成浅的溃疡表水疱破溃后形成浅的溃疡表完整的水疱完整的水疱分离的表皮层表皮真皮表皮的分离与破裂水泡破裂完整的水泡13这是 II期压疮吗？14II期压疮期压疮 :进进 一步描述：一步描述： 表現表現 为为 有光有光 泽泽 的或的或 干干 燥的表淺燥的表淺 溃疡溃疡 ，沒有，沒有 组织组织 脫脫落或落或 擦伤擦伤 ， 这这 個個 阶阶 段不能描述段不能描述 为为 皮皮 肤肤 撕裂、撕裂、 韧韧 帶帶损伤损伤 、 会阴会阴 皮炎、皮炎、 浸渍浸渍 或表皮脫落。或表皮脫落。 青青 肿肿 表示可疑的深部表示可疑的深部 组织损伤组织损伤15III期压疮期压疮 : 全层皮肤缺失，皮下脂肪层全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见但是骨、肌腱或肌肉尚未可见但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露暴露 ，可有坏死组织但组织缺，可有坏死组织但组织缺失的深度失的深度 未知未知 ，此期也可包括，此期也可包括瘘管和隧道。瘘管和隧道。 三期压力性溃疡三期压力性溃疡的深度依解剖部位而异的深度依解剖部位而异 ，如鼻，如鼻子、耳朵、枕部、脚踝部因为子、耳朵、枕部、脚踝部因为没有皮下组织故此部位的三期没有皮下组织故此部位的三期压疮很表浅；相反，脂肪肥厚压疮很表浅；相反，脂肪肥厚的区域产生压疮时往往发展为的区域产生压疮时往往发展为很深的溃疡。很深的溃疡。16表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。透筋膜及肌肉层。17IV期压疮期压疮 ：全层组织缺失伴有骨、肌腱全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露或肌肉的暴露 ，创面可布满，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、肌肉和支持系统（如筋膜、肌腱、关节囊等）而并发肌腱、关节囊等）而并发 骨骨髓炎髓炎 。 可以看可以看 见见 或直接或直接 触触 摸摸到外露的骨或肌腱。到外露的骨或肌腱。 18IV期压疮期压疮 : 失去全皮失去全皮 层皮肤组织层皮肤组织 伴骨、肌腱或肌肉外露。伴骨、肌腱或肌肉外露。 组织组织 脫落或脫落或焦焦 痂可能出現在痂可能出現在 创面创面 部位的某些部分。通常包括皮下部位的某些部分。通常包括皮下 剥离剥离和和 隧道隧道 。19可疑可疑 的的 深深 部部 组织损伤组织损伤. 潜潜 在的在的 软组织软组织 受受压压 力或剪切力的損害力或剪切力的損害，可，可 导导 致致 完整的皮完整的皮 肤肤一些局限的一些局限的 区区 域色素域色素改改 变变 如紫色或褐紅色如紫色或褐紅色，或，或 导导 致充血的水致充血的水 泡泡。 与与 周周 围围 的的 组织组织 相比相比，這些，這些 区区 域的域的 软组织软组织之前可能有疼痛、之前可能有疼痛、 坚坚硬、成糊狀、潮硬、成糊狀、潮 湿湿 、发热发热 或冰冷。或冰冷。20可疑可疑 的的 深深 部部 组织组织 損傷損傷进进 一步描述一步描述 ： 深部组织损伤可能在肤色较深的个体病人较深部组织损伤可能在肤色较深的个体病人较难以发现。此期也包括在灰色创面的形成的水疱，可能会难以发现。此期也包括在灰色创面的形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即使接受最佳的发展为被一层薄的焦痂覆盖，即使接受最佳的 治疗治疗 也可能也可能快速发展成为深层组织的破溃。快速发展成为深层组织的破溃。. 21不可分期阶段不可分期阶段失去全失去全 层层 皮皮 肤组织肤组织 ， 溃疡溃疡 的底部被的底部被 伤伤 口的腐痂（口的腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆 盖盖 。22不可分期阶段不可分期阶段进进 一步描述：一步描述：只有足只有足 够够 的腐痂或的腐痂或痂皮剝落，才能痂皮剝落，才能 确确 定定真正的深度和分期。真正的深度和分期。踝部的焦痂是踝部的焦痂是 稳稳 定的定的（ 干干 燥的，粘附牢固燥的，粘附牢固的，完整且無紅斑或的，完整且無紅斑或波動的）可以作波動的）可以作 为为 身身体体 自然的（或生物自然的（或生物 学学的）屏障，不的）屏障，不 应应 移除移除。23入院后发现患者有压疮我们该怎么入院后发现患者有压疮我们该怎么办？办？24压疮的评估压疮的评估 局部评估局部评估1、压疮的大小、潜行、压疮的大小、潜行2、分期、分期3、形状、形状4、部位、部位5、渗出液的颜色、性状、渗出液的颜色、性状、量、量6、感染？、感染？7、疼痛？、疼痛？25压疮的描述压疮的描述 范围和大小：范围和大小：9点 3点12点6点脚潜行空间头用尺量度长 *宽 *深长 =从头部到脚的方向最大距离宽 =从左到右最大距离深 =伤口最深距离26压疮的描述压疮的描述钟表式描述钟表式描述27压疮的描述压疮的描述一般性描述与记录一般性描述与记录伤口的部位、形状、伤口的部位、形状、颜色、范围及深度，颜色、范围及深度，如：骶尾部、不规则如：骶尾部、不规则形、黑黄红混合型伤形、