新生儿化脓性脑膜炎

新生儿化脓性脑膜炎noenatal purulent meningitis省妇幼保健院新生儿科郑歆婷 提纲概述病因、发病机制、病原菌临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗策略并发症及其 防治参考资料：实用新生儿学第 4版，复旦儿科和北大一院专家共识。概述定义：出生后 4周内化脓菌引起的脑膜炎症。发病率：约占活产新生儿 0.21 ，占早产儿 3 。新生儿败血症中 25%并发化脓性脑膜炎。预后：病死率高，致残率高病死率 20%-60%，后遗症发生率 40%-50%。但较年长儿和成人好。 新共识：死亡率 10%-20%。病因与发病机制自身因素新生儿免疫系统不成熟，血脑屏障不健全感染时间和途径产前（胎盘）、产时（羊水、阴道、直肠）、产后（呼吸道、脐部、受损皮肤黏膜、消化道、结合膜 ）、社区获得血行播散局部直接播散：脑脊膜膨出、脊柱裂、皮肤窦道等先天畸形以及中耳炎、感染性头颅血肿等。病原菌病原菌血行播散性者一般认为与败血症的病原谱相一致，但有些化脓性脑膜炎可无败血症或仅有短暂的菌血症。第一位的病原菌：大肠埃希菌，早期新生儿以革兰氏阴性菌为主。而含有 K1抗原的大肠埃希菌对吞噬有抵抗作用，常导致不良预后。第二位病原菌 ： GBS、葡萄球菌 多见（局部感染后播散）。第三位病原菌：不动杆菌或变形杆菌 。近年报道增多：李斯特菌，坂崎肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌，沙雷菌，支原体临床表现缺乏特异性表现。轻者：多为非特异性症状：反应低下、面色欠佳、哭声弱、纳差 、呕吐、体温 不稳等；特殊表现：神智、眼部 、前囟饱满、颈抵抗重者：嗜睡、易激惹、惊跳、凝视、脑性尖叫、持续规律的咀嚼划船蹬腿动作等典型 的惊厥。体征：前囟饱满甚至隆起、颅缝裂开、腹胀、肝大、休克、黄疸、四肢肌张力增高、原始发射不完全等神经系统体征。辅助检查脑脊液（脓毒症、血培养阳性、病情加重）常规 +三大染色 +找皱缩红细胞生化涂片 +培养免疫学 检测24-48小时后复查头颅 B超： 1-2周脑电图：判断惊厥头颅 MRI：早期炎症水肿，晚期诊断高危因素：早产、胎膜早破、产程延长、脑脊膜膨出，皮肤窦道。临床表现：体温不稳，面色不好看，精神，哭声，吸吮差；反复或持续高热，激惹，易惊，尖叫，嗜睡，凝视， 前囟紧张 ，饱满。 脑脊液： WBC：（ 21*106/L）： 足 32*106/L，足 7d， 10*106/L，早 29*106/L.蛋白 :足 1.0g/l/早 1.5g/l。涂片 、培养。乳胶凝集试验 (LA)K1 抗原，鲎溶解物试验 (LLT)G-菌。培养 ： 45%-80%阳性率 。金标准。头颅 B超 /MRI：查找病灶，判断预后。鉴别诊断病毒性脑炎： 多低热，脑脊液中细胞数正常或轻度升高 ;而化脓性脑膜炎多高热，脑脊液中细胞数明显升高，且糖含量降低，乳酸、乳酸脱氢酶、溶菌酶的增高和 pH值降低，可鉴别。结核性脑炎： 起病缓慢，热度不高，脑脊液细胞数轻至中度升高，糖及氯化物显著降低，可找到结核杆菌。 其它颅内病变： 脑肿瘤、蛛网膜下腔出血、代谢性脑病等其他疾病引起的神经系统症状体征，用影像学检查方法如 CT、 MRI等进行鉴别。治疗策略有效控制感染 原则：早期、足量、足疗程、 联合用药、个体化治疗、经验性治疗。抗生素选择原则：易透过 血脑屏障经验用药根据培养结果选药疗程：革兰氏阴性菌感染者疗程为 3周革兰氏阳性者至少 2周停 药：足 上述时间 且 体温正常一周，两次脑脊液检查正常方能停药 。最长 6-8w治疗策略对症支持治疗 密切观察生命征、意识、瞳孔、 前囟等神经征，及时处理 并发症，维持血糖、氧合。抗惊厥。降颅压：多数不需脱水治疗，但如有明显颅高压，仍应予脱水治疗；保证液量与热卡，维持水电解质平衡，及时处理高热、惊厥。不推荐使用糖皮质激素。并发症和后遗症如治疗过程中病情反复，应考虑出现并发症，如脑室炎， G-中 20%脑脓肿 13%硬膜下积脓 /积 液 11%脑梗、脑积水 24%治疗后仍有可能留下后遗症 ， 20%重残疾， 35%轻残疾。失聪失明癫痫脑积水智力