重症呼吸道感染-经验性诊疗的始与终

重症呼吸道感染抗菌治疗 应当 “ 善始 ”“ 擅终 ”重症肺部感染概述 重症肺部感染感染包括： 重症社区获得性肺炎 (SCAP) 重症医院获得性肺炎 (SHAP) 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 重症肺部感染患者常具有以下特点： 病情急 免疫低下 常合并其他基础疾病 常存在耐药菌的感染，没有更多机会去逐步调整抗生素 医源性因素影响与损害，如呼吸治疗、机械通气印洁等 . 降阶梯治疗在重症肺部感染治疗中的地位 . 中国呼吸与危重监护杂志 , 2008;7(1):9-12局部感染 下呼吸道感染，轻度肺炎肺部扩散 急性呼吸衰竭系统性感染 菌血症 严重脓毒症 脓毒性休克 多器官衰竭高凝状态全身炎性反应急性器官衰竭低血压灌注不足液体复苏治疗仍然难以纠正低血压重症肺部感染是一种进行性疾病，可能导致患者迅速失代偿、多器官衰竭甚至死亡重症肺部感染病程进展快速重症肺炎诊治面临的困难和挑战 临床和影像学诊断特异性很低 责任病原体诊断困难 细菌多重耐药日益严重 临床策略（经验治疗）与细菌学策略（目标治疗）结合存在政策和实践能力上的障碍 感染控制措施不力重症肺部感染延误治疗危害严重2 4 524%-76%25%-50%37.9%患者 死亡率死亡率 % 死亡率 显 著上升 医 疗费 用增加， 护 理 压力增高 延 长 患者在重症 监护 室治 疗 的 时间 延 长 机械通气 时间2 Choudhuri AH. Ventilator-Associated Pneumonia: When to hold the breath? Int J Crit Illn Inj Sci. 2013 Jul;3(3):169-74.4 De Pascale G, et al. Steroids in severe pneumonia: a literature review. Minerva Anestesiol. 2011 Sep;77(9):902-10.5 Connelly SM, et al. Mortality and time to extubation in severe hospital-acquired pneumonia. Am J Infect Control. 2009 Mar;37(2):143-9.早期恰当抗菌治疗降低脓毒症患者的病死率早期恰当抗菌治疗降低脓毒症患者的病死率6 研究显示，脓毒休克及合并慢性疾病明显增加重度脓毒症患者病死率 但早期适当的抗菌治疗可明显降低患者死亡率参数 风险比 P值脓毒性休克 1.45 (1.181.76) 0.003至少合并一种慢性疾病 1.62 (1.341.95) 0.5病死率PSI评估病死率 PCT评估病死率病死率PSI 4、 5级中仍有部分 PCT 0.228 ng/ml各级 CRB-65评分中， PCT 0.228 ng/ml中存活率均高于 98.9%， PCT值与 CRB-65评分结合可更好筛选出低危患者CRB-65评分结合 PCT筛选低危肺炎患者更准确13 Krger S. et al. Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across all CRB-65 classes. Eur Respir J. 2008;31(2):349-55.重症肺部感染的诊治流程临床怀疑 重度肺部感染根据指南开始 经验性抗生素治疗72小时后 重新评估临床改善，阳性培养结果， CPIS值和生物指标得到改善考虑降低治疗强度，在没有 MDR的情况下治疗 7-8天阴性培养结果，临床稳定或有其他病原解释考虑停止抗生素治疗临床恶化或无反应排除并发症、不适当的抗生素用量或抗生素不敏感病原菌获得影像确认和下呼吸道培养评估 MDR感染风险考虑当地抗菌谱考虑发病时间1236 Nair GB, Niederman MS. Nosocomial pneumonia: lessons learned. Crit Care Clin. 2013 Jul;29(3):521-46.起始充分治疗降阶梯靶向治疗对于 HAP的经验性治疗， 2005年 ATS指南推荐 早期、适当、广谱抗菌药物足量治疗ATS指南推荐 HAP起始充分治疗16 American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.患者百分比1.Morel J et al. Critical Care 2010, 14:R2252. Kollef MH,et al.Chest 2006; 129: 1210-1218.一项 2007-2008年在法国一家医院 ICU进行的回顾性观察性研究P=0.02降阶梯治疗患者未得到充分治疗 的比例明显下降充分治疗患者百分比n=60 n=73 与升阶梯相比，降阶梯治疗方式 显著降低患者死亡率一项前瞻性、观察性队列研究，对美国 20家 ICU共 398例疑似 VAP患者进行研究P0.05降阶梯治疗明显降低 未充分治疗的患者比例和患者死亡率死亡率遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗 显著降低重度肺部感染患者的死亡率n=61n=56n=52n=268%23%p=0.038%27%p=0.03620 Soo Hoo GW, et al. Impact of clinical guidelines in the management of severe hospital-acquired pneumonia. Chest. 2005 Oct;128(4):2778-87.HAP/VAP患者 14天死亡率ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416ATS/IDSA指南： MDR感染风险是决定抗菌治疗方案的关键16 American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416. ABX指南： 耐药菌感染的常用药物推荐肠杆菌属 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 MRSA亚胺培南 /西司他丁钠 1 1 1 哌拉西林/他巴唑坦 2 2 1 左氧氟沙星 2 2 1 环丙沙星 2 3 1 头孢吡肟 2 头孢他啶 2 2 1 万古霉素 1利奈唑胺 2 克林霉素 21：一线推荐用药； 2：二线推荐用药；空白：无活性或活性差，或尚不明确注： 均未推荐头孢哌酮 /舒巴坦22 John G .Bartlett et al【著】 .Johns Hopkins POC-IT Center ABX Guide(2 Edition).Jones and Bartlett Publishers,Inc.2010马小军【译】 .ABX指南 .科学技术文献出版社 .942-959MDR-GNB抗菌治疗菌 株 首 选 备 选 说 明鲍曼不动杆菌 多粘菌素 +亚胺 /美罗培南 多粘菌素 +利福平米诺环素铜绿假单胞菌 多粘菌素 +碳青霉烯 多粘菌素雾化吸入嗜麦芽 单胞菌 TMP-SMZ 替卡西林 -克拉维酸产 ESBL肠杆菌 碳青霉烯 高剂量头孢吡圬 尿路感染：磷霉素、呋 喃妥因产碳青霉烯酶 多粘菌素 +碳青霉烯 多粘菌素 +利福平GNB 热病（ 43 rd-ed） 2013产 ESBL肠杆菌所致院内肺炎的治疗治疗方案首选治疗 碳青霉烯类单药治疗 (亚胺培南 500mg q6h 或 1g q8h;美罗培南 1g q8h;厄他培南 1g qd)可选治疗 多粘菌素 (2MU q8h iv) 碳青霉烯类药物是对产 ESBL肠杆菌感染 (包括肺炎 )最为有效的抗菌药物 替加环素单药治疗产 ESBL肠杆菌肺炎有待进一步评估23 Jean SS et al. Expert Opin. Pharmacother.2011;12(14):2145-2148HAP抗感染治疗的疗程判断 抗感染治疗的疗程需要根据临床反应（ CPIS的下降，血气分析的改善，或生化指标的下降） 起始治疗后，需至少治疗 72小时 下呼吸道标本培养阴性，考虑停药或缩短疗程 下呼吸道标本培养阳性，起始治疗的抗菌药物是合适的，患者临床反应良好，可以考虑治疗疗程调整到 7-8天 研究显示，监测 PCT可以帮助临床合理判断治疗疗程 铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌所致感染需要更长的治疗时间3 Barbier F, et al. Hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: recent advances in epidemiology and management. Curr Opin Pulm Med. 2013 May;19(3):216-28.CPIS：临床肺部感染评分欧洲多中心随机欧洲多中心随机研究研究 (N=401)VAP抗生素治疗：8d Vs 15d疗程疗效相似；病死率 18.8 Vs 17.2；感染复发率 28.9 Vs 26.0。但铜绿假单胞菌等非发酵菌例外（ 40.6%Vs25.4%)。JAMA 2003;290:2588疗程和累积存活率0 10 20 30 40 50 600.00.20.40.60.81.015-day 8-day存活概率复发患者 MDR菌的出现率支气管镜检查后天数42.1%62.0%020406080%“8-day”(n=197)“15-day”(n=204)p=0.04Dont overuse antibiotic therapy in patients with pulmonary infiltrates Superinfection resistance 14 38 0.017MRSA 5 14 Candida spp. 8 14Pseudomonas aeruginosa 8 16Variable Short-course(Study)(%)Long course(Control)(%)p-valueSingh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505511Overtreatment with antibiotics - higher rates of antibiotic resistance and superinfectionsMRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureusAntibiotic therapy针对呼吸系统感染，各指南推荐的 泰能 使用疗程不同疾病 亚胺培南推荐疗程HAP 7-8