门诊病历与处方书写规范

门诊病历与处方书写规范篇一：门诊病历和处方的书写规范门诊病历和处方的书写规范 （门诊病历封面内容按要求需要全部填写） 1、 西医门诊病历的书写 门诊初诊病历 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） 主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。 现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。 既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。 查体、辅助检查。 诊断（IMP） 。 处理（Rx） 。 医师签全名并盖章。 整洁有序、字迹清楚、不能涂改。 门诊复诊病历 与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。 （2）既往史、个人史和家族史可省略。 2、 中医门诊病历的书写 门诊初诊病历 （1） 主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。 （2） 现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。 （3） 望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象 （舌体、舌质、舌苔、舌底脉络） ，脉象。 （两周岁以下小儿需查指纹） 。 （4） 实验室检查及特殊检查结果。 （5） 辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、 证候属性、病机转化。 （6） 诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。 （7） 治法：根据辨证写出指导用药的立法。 （8） 方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右 上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克” 。 （9） 医师签全名（右下方） 门诊复诊病历 记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。如有上级 医师的政治意见亦应记录在案。 3、 妇科门诊病历 参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。 （具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊） 徐浦中医院 内科 XX-9-6 （主诉）胸闷、气急 10 天 （现病史）患者 10 天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG 示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。 （既往史）原有高血压病 2 年，不规则服药。吸烟史10 年。无家族性遗传性疾病史。 （体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率 70 次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-） 。 初步诊断：频发性室早 病毒性心肌炎？ 冠心病？ 高血压病（级，高危） （处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏） （2）胸部 X 线摄片（未发现明显异常） （3）心肌酶检查（正常范围） （4）慢心律片 50mg100# 2# Tid po （5）稳心颗粒 10g20 包 10g Bid po （6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒 （7）随诊，建议休息三周 （签章）签名:* 西医内科门诊病历书写范文（复诊） 徐浦中医院 内科 XX-9-16 复诊，患者胸闷、心悸较前好转 PE：一般情况可，心率 78 次/分，律不齐，闻及早搏，约 3-5 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。 初步诊断：病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病（级，高危） Rx:（1）复查 BCG（提示频发性室性早搏） （2）丹参片 60# 3# tid （3）继续服用慢心律片，1# tid （4）注意休息，随诊。 签名：* 注：（急诊门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间要求准确到分钟，余基本相同） 妇科门诊病历书写范文徐浦中医院 妇科 XX 年 11 月 25 日 主诉：停经 38 天 现病史：lmp： 停经 38 天 自测尿液妊娠试验（+） 既往史：体健 过敏史：未发现 月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经： 婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式 阴道：畅，分泌物量中，乳白 宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（-） 双附件未及 初步诊断：早孕 处理：（1）B 超（孕 80 天左右） （2） 腹痛、出血随诊 签名：* 处方管理的一般规定 处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省级卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。医生书写处方应当符合下列规则： 1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方限于一名患者的用药。 3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 4、药品名称应当使用规范的中文名称，无中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱” 、 “自用”等含糊不清字句。 5、应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具，但中药饮片应当单独开具处方。 7、开具西药、中成药，每张处方不得超过 5 种药品。8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号（和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号） 。 9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再(来自: 小龙文 档网:门诊病历与处方书写规范)次签名。10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。 11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。 13、药品超剂量使用要注明原因及再次签名，普通处方用药不超过 7 日量，急诊处方不超过 3 日量，慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因。 14、处方用纸符合要求：急诊处方-淡黄色，普通处方-白色，麻醉处方-淡红色，一类精神药品处方-淡红色，二类精神药品处方-白色。 15、审核、调配、医生签章等清晰规范。 篇二：门诊病历与处方书写规范门诊病历与处方书写规范 一、门（急）诊病历书写基本要求 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面） 、病历记录、化验单（检验报告） 、医学影象学检查资料等。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。 8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于 15 年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。 门急诊病历格式与说明 初诊病例: ? 主诉：要规范 ? 现病史：要详细 ? 既往史：要提及 ? 阳性体征、必要的阴性体征：要记录 ? 辅助检查结果：灵活掌握 ? 诊断及治疗意见：要具体 ? 医师签名：要全名 ? *初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查” 、“待诊”字样。 ? *治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。 ?*医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书 写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。? *同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。 ?稳定的慢性疾病复诊配药：可以写什么病配药 二、处方书写基本规范 1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。 3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。 4、每张处方笺限一位患者的用药。 5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱” 、 “自用”等含糊不清的用语。 7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。 8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。开具的药品功效不能重复。 （如不能开两种及以上抗生素） 9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g） 、毫克（mg） 、微克（ug） 、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU） 、单位（U） 。 10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。 （如开阿莫西林） 11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。 12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。 13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。篇三：门诊病历书写规范项城市职工医院病历及处方书写规范培训 地点：会议室 主讲人：张霞光 参加人员：全体医务人员时间： 一、病历书写贵方 1.门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历，由门诊病案室保管。 2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。 3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。 4、医师签字要签全名。 5、初诊病历书写要求： 认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项； 有就诊日期； 有患者主诉、病史、查体； 有检查、初步诊断、处置； 有医师签名。 6、复诊病历书写要求： 有就诊日期； 有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出） 、治疗效果、重要检查结果； 有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查； 有处置、复诊时间； 有医师签名。 7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。 8、有创检查、使用化疗药物（结核、肿瘤） ，均应让病人签属相关的知情同意书附在病历内，医生在病历中有相应的记录。 9、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。 10、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。11、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。二、处方书写基本规范 1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。 3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。 4、每张处方笺限一位患