原发性醛固酮修改版本ppt课件

原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 （诊治指南）（诊治指南）J Clin Endocrin Metab， 2008Case Detection,Diagnosis and Treatment of Patientswith Primary Aldosteronism: An Endocrine Society ClinicalPractice Guideline)n 2008年 6月美国 J Clin Endocrin Metab杂志n 美国内分泌学会发起 ,国际内分泌学会、国际高血压学会、欧洲内分泌学会、欧洲高血压学会、日本内分泌学会、日本高血压学会 6家学会共同参与组织制订定义定义n 原醛症是一组醛固酮分泌增多，肾素原醛症是一组醛固酮分泌增多，肾素 -血管血管紧张素系统受抑制但不受钠负荷调节的疾紧张素系统受抑制但不受钠负荷调节的疾病。病。 （ Conn综合征综合征 1955年）年）n 醛固酮增多：原发性醛固酮增多：原发性继发性继发性 （肾血流（肾血流 RAS）原醛症的常见原因原醛症的常见原因 /分型分型n 肾上腺肾上腺 腺瘤腺瘤 （ APA） 6090% （多单侧腺瘤，（多单侧腺瘤， 25mmol/24hn 部分可有蛋白尿，肾功能减退部分可有蛋白尿，肾功能减退推荐筛查的病人推荐筛查的病人n 高血压高血压 2 级（血压级（血压 160 179/100 109mmHg）；）； 3级级（血压（血压 180/110mmHg）n 药物抵抗性高血压药物抵抗性高血压n 高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾n 高血压伴有肾上腺意外瘤高血压伴有肾上腺意外瘤n 有早发高血压或有早发高血压或 40岁以前发生脑血管意外家族史的高岁以前发生脑血管意外家族史的高血压病人血压病人n 原醛症患者一级亲属的高血压病原醛症患者一级亲属的高血压病 人人诊断流程诊断流程筛查指标 血浆醛固酮血浆醛固酮 /肾素比值肾素比值 ARR诊断性试验亚型分类ARR测定测定n 条件：条件：n 清晨起床后清晨起床后 2小时，坐位小时，坐位 5-15分钟分钟n 小心采血，避免溶血和血流淤滞小心采血，避免溶血和血流淤滞n 纠正低血钾纠正低血钾n 不限盐不限盐n 室温存血样室温存血样 （放置在冰上会促进非活性肾素向活性（放置在冰上会促进非活性肾素向活性肾素的转化），离心后快速冷冻血肾素的转化），离心后快速冷冻血 浆浆n 干扰药物洗脱干扰药物洗脱 2-4周周n 测定值测定值n 筛查和诊断性实验需停用影响醛固酮水平筛查和诊断性实验需停用影响醛固酮水平的药物的药物n 阻滞剂、甲基多巴，可乐定阻滞剂、甲基多巴，可乐定 假阳性假阳性n ACEI,ARB,CCB,利尿剂利尿剂 假阴性假阴性n 可用降压药物可用降压药物 ：n 缓释维拉帕米缓释维拉帕米 Verapamiln 肼苯哒嗪肼苯哒嗪 Hydralazinen 盐酸哌唑嗪盐酸哌唑嗪 Prazosin Hydrochloride n 甲磺酸多沙唑嗪甲磺酸多沙唑嗪 Doxazosin Mesylate n 盐酸特拉唑嗪片盐酸特拉唑嗪片 Terazosin Hydrochloride ARR的影响因素的影响因素n 年龄：当年龄年龄：当年龄 65岁时，年龄对肾素的降低岁时，年龄对肾素的降低的影响大于对醛固酮的降低的影响的影响大于对醛固酮的降低的影响n 取血时间，最近的饮食，体位以及维持该取血时间，最近的饮食，体位以及维持该体位的时间体位的时间n 药物药物n 取血方法，取血困难取血方法，取血困难n 血钾水平血钾水平n 肌酐水平（肾衰肌酐水平（肾衰 假阳性假阳性 ARR）ARR的影响因素的影响因素因素 对醛固酮的影响 对肾素的影响 对 ARR的影响药物-肾上腺素能阻滞剂 （假阳性）中枢 2激动剂 （假阳性）NSAIDs （假阳性）排钾利尿剂 （假阴性）保钾利尿剂 （假阴性）ACEI （假阴性）ARB （假阴性）二氢吡啶类钙拮抗剂 （假阴性）ARR的影响因素的影响因素因素 对醛固酮的影响 对肾素的影响 对 ARR的影响血钾低血钾 （假阴性）钾负荷 （假阳性）膳食钠限钠 （假阴性）钠负荷 （假阳性）增龄 （假阳性）其他肾损害 （假阳性）妊娠 （假阴性）肾血管性高血压 （假阴性）恶性高血压 （假阴性）ARR的计算和结果判断的计算和结果判断卧位 立位肾素 ng/mlh 0.07-1.51 0.33-5.15血管紧张素 pg/ml 15-97 19-115醛固酮 pg/ml 60-173.9 65.2-295.7醛固酮 (ng/dl)/肾素 (ng/mlh)（ aldosterone-renin ratio， ARR）醛固酮 (pg/ml)/10*肾素 (ng/mlh)ARR 20, 30, 40, 同时醛固酮 15ng/dl，高度怀疑原醛清晨起床后至少 2小时，坐位 5-15分钟，之前不限制食盐摄入大多数学者认为 ,ARR 25 时高度提示原醛症 ;ARR 50 者则可以确诊 结合高醛固酮水平（ 15ng/dl)需除外因使用利尿剂使血钾降低而抑制醛固酮的分泌 ,或因肾脏受损而出现的低PRA,故采用 PAC /PRA比值仅作为原醛症的筛选试验如果 ARR的测定值仍不能确定诊断，高血压可以被对醛固酮测定结果影响小的药物控制，停用可能影响 ARR的其他药物至少 2周诊断流程诊断流程筛查指标 血浆醛固酮血浆醛固酮 /肾素比值肾素比值 ARR诊断性试验口服钠负荷试验口服钠负荷试验盐水输注试验盐水输注试验氟氢可的松抑制试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验卡托普利试验试验前应停用对测定有影响试验前应停用对测定有影响的药物，纠正低血钾的药物，纠正低血钾亚型分类n 口服钠负荷试验口服钠负荷试验 ： 200mmol/d(6g/d),3天天尿醛固酮尿醛固酮 12ug/24h(+)n 盐水输注试验盐水输注试验 ：卧位：卧位 1h后后 NS 2L ivgtt 4h血浆醛固酮，血浆醛固酮， 5ng/dl(-);10ng/dl(+)n 氟氢可的松抑制试验氟氢可的松抑制试验 ： 0.1mg, q6h,4d,补钠钾补钠钾血浆醛固酮血浆醛固酮 6ng/dln 卡托普利试验卡托普利试验 ： 25-50mg，立位，立位 1h血浆醛固酮受抑血浆醛固酮受抑 30%(-)口服钠负荷试验口服钠负荷试验 原醛患者高钠状态下，高醛固酮不被抑制。原醛患者高钠状态下，高醛固酮不被抑制。 钠摄入钠摄入 200mmol/d（ 6g/d） 3天。补充钾在天。补充钾在正常范围。正常范围。 d3晨到晨到 d4晨留晨留 24h尿测醛固酮。尿测醛固酮。 排除排除 PA：无肾脏疾病时，尿醛固酮：无肾脏疾病时，尿醛固酮 12ug/24h（ 33.3 nmol/d），），14ug/24h（ 38.8 nmol/d）。）。 禁忌：严重高血压、肾功能不全、心衰、心律禁忌：严重高血压、肾功能不全、心衰、心律失常、严重低血钾等。失常、严重低血钾等。静脉钠输注试验静脉钠输注试验n 卧位至少卧位至少 1小时后卧位输注生理盐水小时后卧位输注生理盐水 2000ml， 4小时输完，小时输完， 08:00-09:30开始，开始， 0h和和 4h取血取血测定肾素、醛固酮、血钾，监测血压和心测定肾素、醛固酮、血钾，监测血压和心率率n 输注后血浆醛固酮输注后血浆醛固酮 10ng/dl高度怀疑高度怀疑 PA， 5-10ng/dl不能确定不能确定n 禁忌：严重高血压、肾功能不全、心衰、禁忌：严重高血压、肾功能不全、心衰、心律失常、严重低血钾等。心律失常、严重低血钾等。氟氢可的松抑制试验氟氢可的松抑制试验n 口服口服 0.1mg氟氢可的松氟氢可的松 Q6h 4天，同时服用天，同时服用KCl 缓释片（缓释片（ Q6h，血清钾接近，血清钾接近 4mmol/l），缓释，缓释 NaCl（ 30mmol， 3次次 /日），保持尿日），保持尿钠至少钠至少 3mmol/kg。第。第 4天天 10:00患者坐位取患者坐位取血测醛固酮，血测醛固酮， 7:00和和 10:00测定血浆皮质醇。测定血浆皮质醇。n PRA6ng/dl确诊确诊 PA。卡托普利试验卡托普利试验n 坐位或站立至少坐位或站立至少 1小时后患者口服小时后患者口服 25-50mg卡卡托普利。托普利。 0， 1， 2小时坐位取血测定小时坐位取血测定 PRA，血浆醛固酮和皮质醇。血浆醛固酮和皮质醇。n 卡托普利抑制血浆醛固酮（卡托普利抑制血浆醛固酮（ 30%）。）。 PA患患者血浆醛固酮仍高，者血浆醛固酮仍高， PRA仍低。双侧肾上腺仍低。双侧肾上腺皮质增生患者醛固酮偶有降低。皮质增生患者醛固酮偶有降低。诊断流程诊断流程筛查指标 血浆醛固酮血浆醛固酮 /肾素比值肾素比值 ARR诊断性试验口服钠负荷试验口服钠负荷试验盐水输注试验盐水输注试验氟氢可的松抑制试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验卡托普利试验试验前应停用对测定有影响的药物试验前应停用对测定有影响的药物亚型分类 肾上腺肾上腺 CT扫描扫描单侧或双侧肾上腺病变（腺瘤或增生）单侧或双侧肾上腺病变（腺瘤或增生）确诊原醛症的病人年龄在确诊原醛症的病人年龄在 20岁以下，有岁以下，有原醛症或有年轻人卒中的家族史，原醛症或有年轻人卒中的家族史， 则应则应做基因检测以确诊或排除做基因检测以确诊或排除 GRA分型分型n 先做肾上腺先做肾上腺 CT， 除外大的占位（肾上腺皮除外大的占位（肾上腺皮质腺癌可能）。质腺癌可能）。n 肾上腺肾上腺 CT结果与肾上腺静脉取血（结果与肾上腺静脉取血（ AVS）结果综合分析。结果综合分析。n 正常肾上腺正常肾上腺n 单侧大腺瘤（单侧大腺瘤（ 1cm）n 肾上腺增粗肾上腺增粗n 单侧微腺瘤（单侧微腺瘤（ 1cm）n 双侧大腺瘤或微腺瘤双侧大腺瘤或微腺瘤n 肾上腺瘤可以表现为小的低密度结节（一肾上腺瘤可以表现为小的低密度结节（一般般 4cm。CT的局限性的局限性n 小的醛固酮瘤可能被看成双侧肾上腺皮质增小的醛固酮瘤可能被看成双侧肾上腺皮质增生。生。n 明显的微腺瘤可能仅仅为局部增生。明显的微腺瘤可能仅仅为局部增生。n 无功能的单侧肾上腺大腺瘤也较为常见（尤无功能的单侧肾上腺大腺瘤也较为常见（尤其其 40岁），从岁），从 CT上无法与醛固酮瘤区分。上无法与醛固酮瘤区分。n 单侧肾上腺增生可能单侧肾上腺增生可能 CT正常。正常。肾上腺静脉取血（肾上腺静脉取血（ AVS）n 敏感性和特异性高（敏感性和特异性高（ 95%， 100%）n 定位诊断的金标准定位诊断的金标准n 有创性：有创性：n 确诊后确诊后n 选择手术