输血记录书写规范

输血记录书写规范篇一：输血病历书写规范几点要求输血病历书写规范几点要求 各科室： 为进一步规范输血病历病程记录，参考病历书写基本规范及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。 1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。 病案首页有输血应记录血型。 2、输血记录包含内容： 输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症） 、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞” ，应与发放的输血单上的血制品名称一致） 、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合） 、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处臵方法并记录于病历） 。 3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析） 4、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标） 、品种、用量等。 5、术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、 麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。 6、必须有输血治疗同意书 1) 书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分） 、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性） 。输血前检查结果未回可填“已送检，结果未回报” 。 2) 输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。 3) 签名时间应精确的分钟，由患方填写。 5、临床输血申请单 1) 书写工整、规范。 2) 必须填写血型（急查应注明急） 3) 必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的） 6、输血前检查 1) 输血前检查的意义。2) 输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 3) 病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病 历。 7、输血记录单 1. 书写工整规范，有配血者及审核者签字。 2. 必须有取血人签名。 3. 输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。 护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。 4. 血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单 上） 。 8、输血不良反应反馈单 1) 书写工整、规范：输血开始时间、输血结束时间、输血操作者签 名，临床诊断、医师签名。 2) 有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。 3) 输血史、孕产史认真填写。 输血病历检查重点、质控要点 病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估；输血知情同意书、医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行；病历 24 小时内完成；输血过程的观察，及早识别可能存在的输血不良反应症状，严格控制输血严重危害，血液输注的时效性，大量用血报批以及紧急用血后上报审批等。 一 病案首页中规定： 完整、正确、规范填写首页中 ABO 血型、Rh(D)血型、血液制品种类、用量等信息。 二 病程记录： 1. 入院记录既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血型、最后 一次输血时间、品种、有无输血反应。 2. 病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指 标和患者体征描述） ，血型、血液制品种类、数量，输血过程有无反应，输血反应处臵措施，（输血过程中至少观察二次，并有记录） 。要求当天记录。病程记录中血液制品种类的描述必须与输血科发放给临床科室的血液制品名称一致， 3. 输血后 24 小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等。 4. 术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室 检测指标） 、品种、用量等。 5. 术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、 麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。 三、大量用血报批（医疗机构应当建立临床用血申请管理制度） 1.同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 2.同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 3.同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报 医务科批准，方可备血。另：临床单例患者用全血或红细胞超过 10U 履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。 具体用血适应症请参看“临床输血技术规范”所附“用血指南” ，其中，需要特别指出的是：目前全国各个医院均存在血浆滥用的现象。血浆的临床适应症非常窄，只适用于凝血功能异常，纠正凝血功能障碍的情况。因此，临床医生在申请血浆时，应根据不同的病情加以区分，例如：VIII 因子缺乏患者、紧急对抗华法令的抗凝血作用等时应特别标明需要 FFP（新鲜冰冻血浆） ，这点也应引起血库的重视。但是，由于目前人血白蛋白价格昂贵，经常缺货等原因，导致临床医生往往用血浆来纠正低蛋白血症，这是违反血浆应用适应症的。还应特别强调的是：输注血浆前，必须查凝血功能，如凝血功能异常，就是最好的输注血浆适应症。 四、常见问题 1、 用血科室对去白红细胞和血小板临床输血适应症多数能掌握。但对血浆应用的适应症把握仍有欠缺，可能存在申请血浆前未有凝血指标检测的情况，希望临床科室规范、合理应用血浆。存在血液分析报告时间晚于血液输注时间的问题，请临床科室重视。 2、 输血治疗知情同意书仍有空项现象，尤其是输血前检查指标普遍不填。 3、 普遍存在血液制品名称与实际使用的血制品名称不相符的情况。 4、 输血病历输血不及时，要求当天完成。病程记录大多未按要求记录血型。 5、 出血输血反应，未及时填报输血反应反馈表。大量用血未及时填报上报审批表。 6、 输血后无评估。包括指标检测及体征。应记录在病程中。 7、 住院期间已输血，但病案首页血型不填或填写错误。 篇二：输血病历书写规范输血病历书写规范 1.输血原则 风险最小化原则 病员风险： 输血不良反应：非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应。大量输血后的反应及并发症：大量输血使循环负荷过重，可引起充血性心力衰竭和肺水肿；大量库存血的输入，大量枸橼酸盐进入体内，导致钙离子缺乏，可因纤维蛋白溶解系统的激活导致纤维蛋白原减低致出血倾向。 传播血源性疾病：乙肝、丙肝、HIV、梅毒、巨细胞病毒、EB 病毒，疱疹病毒及微小 DNA 病毒等。 输入异体白细胞与血浆成分致免疫功能低下，致主要组织相容性复合体介导 T 细胞失活、CD4+T 细胞减少、白介素-2 减少、转化生长因子增多等途径引发免疫耐受 医务人员风险：输血治疗过程中出现的任何问题都有可能存在潜在的医疗风险，做好输血工作的同时也要记录好。输血病历规范化书写很重要。 资源节约原则 血液资源紧张，甚至“血荒” 尊重献血人员献血的初衷是治病救人，对血液资源的浪费是对献血员的不尊重。 总原则：非不得已不输血原则。 2.病程记录 有专门的输血记录 输血记录包含的内容： 输血原因分析：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等（掌握各血液成分输血适应症） 输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合） 、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历） 必须有输血后的检查分析（输血疗效分析） 3.输血治疗同意书 书写工整（阴性阳性要区分） 、规范（如：不能用+-代替阴、阳性） ，输血前检查结果未回可填“备查” ，入病历前必须填上结果。 病员或家属签名并注明与患者关系。 签名时间应精确到分钟，由患方填写。 谈话时间与签名时间必须要有时间差。 4.临床输血申请单 书写工整、规范 必须填写血型（急查应注明“急”） 。 必须有主治以上医师审核签字（输血规范要求） 必须有标本采集人签字（出现问题能对标本溯源） 。 5.输血前检查 输血前检查的意义：排除因输血可能传播的疾病，如乙肝、丙肝、HIV、梅毒等。 输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。 病员拒做输血前检查；应在特殊检查治疗同意书签字据查并保存于病历。 6.输血记录单书写工整、规范，有配血者及审核者签名。 必须有取血人签名。 输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。 血袋条码粘贴于记录单上。 输入血型、血袋号、输血量记录。 输血起止时间精确到分钟，与病程记录吻合。 输血执行人、查对者双签字。 输血前病人生命体征记录：体温、血压、呼吸、心率等。 输血前 15 分钟严密观察病人生命体征，慢速输入（成人常为 15 滴/分，儿童逐减） 。 输血完毕对病员生命体征记录。 有无输血不良反应，如有应注明并注明处置方式。 书写工整、规范：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。 输红悬、血小板、冷沉淀等用“U”为单位。 有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。 输血史、孕产史认真填写，可填“不详” 。 7.输血实施护理记录 8.输血不良反应回报单 篇三：输血记录要求输血记录要求 病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 1、输血记录是整个输血诊疗活动的客观记录，它完整、 连续地记录了血液从入库到临床输 注的各个环节、各过程，与诊疗病史一样具可追溯性。输血记录的基本要求（十个字）真实、准确、及时，可追溯性。 2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉 讼时，可作为重要的参考依据，具有法律效用。 3、同时，也为输血医学的科学研究、教学以及 相关疾病调查提高回顾性的档案资料。 4、 临床输血记录，除了“四单” （输血治疗同意书、临床输血申请单、输血交叉记录单、输血 不良反应回报单）以外，还包括病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录单、辅助 检查申请（报告）单以及病历首页的输血相关信息等等。 （一） 、输血(血液制品)知情同意书 1、逐项填写，不得空项、漏项，字迹清楚；输血目的、预选输血成分填写必须符合输血 技术规范。 2、紧急输血要经患者及家属同意先配血输血， 并在输血前应抽取血液备查各项输血前传 染病检测后， 补填检测结果； 输血前传染病检测报告单应将送检时间、 检验时间精确到分钟。 3、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、 备案。 4、输血(血液制品)知情同意书医患双方签字应精确到分钟； 谈话时间与签名时间要有时间差； 患者授权代理人签字 时要注明与患者关系。 5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、 备案。 （二）临床输血申请单） 1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请， 逐项、 规范地填写 临床输血申请单 ， 不缺项漏项，字迹工整。 2、同一患者一天申请备血量 800 毫升（不含）以下的由上级医师核准签发；800-1600 毫升由上级医师审核以后，报科主任核准签发；1600 毫升（含）以上的经科主任核准后， 报医务科批准。 3、申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不得替他人签名。 4、未按规范履行审批签字手续的输血申请，输血科不得配血发血。 （三）配血、输血记录单 1、交叉配血报告单交叉配血中定血型和配血一定要一人操作，另一人核对，即使一人上班，也 要反复核对并签名。 2、交叉配血报告单应逐项填写，配血、发血、取血时间精确到分钟。 （四）输血不良反应处理及其输血不良反应回报单 （五）输血护理与记录1、输血前进行基线观察：体温、血压、脉搏等一般状态 2、输血过程中：从输血开始前 15 分钟起密切观察。比如输血小板后，应观察患者出血 是否减轻，有无新的出血倾向等 3、输血后：密切监测生命体征，作好护理记录 （六）输血前评估 输血前评估的主要依据和内容如下： 患者主诉 ，病史回顾 ，临床表现，适应征 ，临床实验室检测结果 ，预期临床转归 ，患者知情选择（患方签署临床输血治疗同意书时的态度） ，社会健康与医疗保险 ，经济 （七）输注后评价：输注后评价 2 次 1、输注后评价输血当天有输血记录，输血病程记录要反映输血适应症，输注的血液制品种类 、剂量和血型，输血过程观 察情况，有无输血反应以及输血反应处置措施。输血过程中至少观察二次。 2、输血治疗后第二天评价，应根据输血治疗目的，对患者进行血常规、出凝血时间等相应的 实验室检测，并观察患者病情有无好转、临床表现是否改善等，做出输血治疗疗效评价，并 记录在病程记录中。 输注后评价标准通常是： （1）临床转归：精神状态、一般情况、原有症状或体征的变化。甚至包括患方对本次输血 过程和输血后疗效的认同情况。 （2）实验室检查： HGB 或 HCT、 计数、 PLT 血小板回收率 （RPR）PLT 计数增高指数 、 （CCI） 、 凝血功能等。 血液输注无效及其处理 血液输注无效处理判断标准 （(转 载于: 小 龙 文档网:输血记录书写规范)3）红细胞输注后贫血症状未得到改善，HGB 或 HCT 继续降低或升高未达到预期 （八）手术记录、麻醉记录单