STEMI溶栓后的辅助抗血小板治疗ppt课件

STEMI溶栓后的辅助抗血小板治疗SACN.CLO.16.02.0393主要内容1 STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状二 . 溶 栓治疗的方法简介三 . STEMI溶栓 后辅助 抗血小板治疗主要内容1 STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状二 . 溶 栓治疗的方法简介三 . STEMI溶栓 后辅助 抗血小板治疗时间就是心肌1. Gershlick AH, et al. Lancet. 2013;382(9892):624-32.STEMI起病的最初几个小时内实行再灌注，能够最大程度降低死亡率，因此 指南指出：早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善 STEMI患者预后的关键从症状发作到再灌注的时间（ h）最大程度降低死亡率降低死亡率的程度明显减小降低死亡率(%)400.16.03.04STEMI再灌注流程 溶栓和 PCI均是不可或缺的手段几个重要的时间节点10min： FMC*10分钟之内完成首份心电图检查90min： FMC后 90min之内实施直接 PCI12h： 发病时间 12h120min： FMC后评估 120min之内是否可将患者转运至 PCI医院324h： 溶栓成功后 324h之内转院行冠脉造影否，行溶栓治疗 是，行直接 PCI*FMC：首次医疗接触1. 中华心血管病杂志编辑委员会 .中华心血管病杂志 2015;43(5):380-393.2. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-619.30min： DI-DO 30min并且*DI-DO：进导管室 -出导管室时间400.16.03.05权威指南始终强调溶栓治疗的重要作用对于发病后 12小时内且 FMC120分钟内无法转送至开展急诊 PCI的机构的 STEMI患者， 推荐行溶栓治疗（ IA）2013年 ACCF/AHA STEMI指南2012 ESC STEMI患者管理指南1. OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140.2. Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-6193. 中华心血管病杂志编辑委员会 .中华心血管病杂志 2015;43(5):380-393.2015 中国 STEMI指南原因何在？400.16.03.06FMC2h内患者，溶栓的即刻疗效与 PCI基本相似1. Steg PG, et al. Circulation. 2003;108(23):2851-6.死亡率随访天数CAPTIM是一项随机对照研究，纳入 460位发病 2小时内的 STEMI患者，分为院前溶栓和 PCI两个治疗组，随访 30天死亡率，结果提示， 溶栓治疗的患者死亡率低于 PCI（无统计学差异），严重出血事件明显低于 PCI（0.2% vs 2.5%， p=0.007）溶栓400.16.03.0724小时内溶栓后 PCI效果与急诊 PCI相当一项随机、前瞻、多中心研究纳入 1892名 STEMI患者，分别予 24小时内溶栓后 PCI（ 939例）或急诊 PCI（ 943例）处理 ，随访 30天，达到主要终点的频率分别为 12.4%和 14.3%， p=0.21， 两组间无统计学差异。 安全性终点两组相似，无统计学差异。1. Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2013;368(15):1379-87.随访天数达到主要终点的频率(%)急诊 PCI溶栓后 PCI主要终点：死亡，休克，充血性心力衰竭，再次心梗安全性结果 P值颅内出血 0.45未向出血演变的脑梗死 0.51严重的非颅内出血 0.11轻微的非颅内出血 0.40400.16.03.08与欧美国家相比，我国 STEMI患者总体再灌注及溶栓治疗比例均不足1. Gibson CM, et al. Am Heart J. 2008;156(6):1035-44.2. Widimsky P, et al. Eur Heart J. 2010;31(8):943-57.3. Li J, Li X, et al. Lancet. 2015; 385(9966):441-51. 400.16.03.09针对我国现阶段国情，特别是无法行 PCI的医院溶栓治疗是地位独特、极其重要的再灌注方法 由于我国幅员辽阔，经济和医疗资源分布不均衡，因此，尚有 相当一部分 STEMI患者 就诊于不具备直接 PCI条件的医院 或因各种原因使 FMC至 PCI时间明显延长 此时，对有适应证的 STEMI患者，静脉内溶栓仍然是较好的选择1. 沈卫峰 , 等 . 中华心血管病杂志 . 2015, 43(5), 378-379.400.16.03.10主要内容1 STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状二 . 溶 栓治疗的方法简介三 . STEMI溶栓 后辅助 抗血小板治疗溶栓治疗的适应证推荐行溶栓治疗 不推荐行溶栓治疗 ST段压低的患者 (除正后壁心肌梗死或合并 aVR导联 ST段抬高 )不应采取溶栓治疗 ( ， B) 计划进行直接 PCI前 不推荐 溶栓治疗 ( ， A) 发病 12h以内，预期 FMC至PCI时间延迟大于 120min，无溶栓禁忌症 ( ， A) 发病 1224h仍有进行性缺血性胸痛 和 至少 2个胸前导联或肢体导联 ST段抬高 0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的 ( a， C) STEMI发病超过 12h， 症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗 ( ， C)1. 中华心血管病杂志编辑委员会 .中华心血管病杂志 2015;43(5):380-393.400.16.03.12溶栓治疗的绝对禁忌证脑部或脑血管异常 既往脑出血史或不明原因的卒中 已知脑血管结构异常 颅内恶性肿瘤 3个月内缺血性卒中 (不包括 4.5h内急性缺血性卒中 ) 3个月内严重头部闭合伤或面部创伤 2个月内颅内或脊柱内外科手术出血素质 活动性出血或出血素质 (不包括月经来潮 )其他 可疑主动脉夹层 严重未控制的高血压 收缩压 180mmHg和 (或 )舒张压 110mmHg，对紧急治疗无反应 1. 中华心血管病杂志编辑委员会 .中华心血管病杂志 2015;43(5):380-393.400.16.03.13溶栓药物的选择及剂量用法1. 中华心血管病杂志编辑委员会 .中华心血管病杂志 2015;43(5):380-393.药物名称 剂量及用法阿替普酶 （目前最为常用）全量 90 min加速给药法： 首先静脉推注 15 mg，随后 0.75 mg/kg在 30 min内持续静脉滴注 (最大剂量不超过 50 mg)，继之 0.5 mg/kg于 60 min持续静脉滴注半量给药法： 50 mg溶于 50 ml专用溶剂，首先静脉推注 8 mg，其余 42 mg于 90 min内滴完替奈普酶 30 50 mg溶于 10 ml生理盐水中，静脉推注 (如体质量 60 kg，剂量为30 mg；体质量每增加 10 kg，剂量增加 5 mg，最大剂量为 50 mg)尿激酶 150万 U溶于 100 ml生理盐水， 30 min内静脉滴入。溶栓结束后 12 h皮下注射普通肝素 7 500 U或低分子肝素，共 3 5 d重组人尿激酶原 20 mg溶于 10 ml生理盐水， 3 min内静脉推注，继以 30 mg溶于 90 ml生理盐水， 30 min内静脉滴完400.16.03.14溶栓治疗的疗效评估溶栓开始后 60180min密切观察并判断疗效，血管再通最重要的判定指标是心电图的变化及心肌损伤标志物峰值前移6090min之内抬高的 ST段至少回落 50%cTn峰值提前至发病 12h内CK-MB酶峰提前至 14h内冠脉造影判定TIMI 01级：溶栓失败TIMI 23级：血管再通TIMI 3级：完全性再通评估溶栓的疗效有助于指导下一步治疗1. 中华心血管病杂志编辑委员会 .中华心血管病杂志 2015;43(5):380-393.400.16.03.15主要内容1 STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状二 . 溶 栓治疗的方法简介三 . STEMI溶栓 后辅助 抗血小板治疗溶栓治疗的效果和安全性仍存在不足90%溶栓治疗患者应用非选择性溶栓药物，导致溶栓不足再通率 60-80%，其中仅 30%-55%患者溶栓后冠脉血流达 TIMI3级溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为 15-20%约 1%-2%的患者出现出血并发症；部分患者因各种禁忌不能接受溶栓治疗1. 急性 ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组 . 中华内科杂志 2009;48(10):885-8902. 陈纪言 等 . 中国介入心脏病学杂志 2005;13(3):198400.16.03.17急性期后 STEMI的病理基础仍持续存在在 激活的或者功能紊乱的内皮细胞中 ，促凝血和血栓因子，以及抗纤溶因子占优势， 将平衡倾向于血凝块形成和稳定的一边1. Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 53-60. 400.16.03.18NSTE-ACS:血管部分阻塞（白血栓）血小板核心STE-ACS血管基本阻塞（红白混合血栓）1. White HD. Am J Cardiol 1997;80 (4A):2B-10B.血小板核心 STE-ACS患者的血栓为混合血栓，溶栓主要溶解以纤维蛋白和红细胞为主的红血栓； 对于以血小板为主的白色血栓，溶栓治疗并没有溶解血小板核心，且血小板核心对溶栓具有抗性，会造成溶栓后的再闭塞。溶栓后血小板白血栓核心仍然存在400.16.03.20STEMI溶栓后联用阿司匹林明显降低死亡率1. ISIS-2 Collaborative Group. Lancet. 1988;2(8607):349-60.随访天数 随访月数存活率%累积血管事件死亡例数链激酶 +阿司匹林链激酶 +阿司匹林安慰剂安慰剂一项随机、前瞻、双盲、多中心研究纳入 17187名急性心梗患者，试验组予 链激酶溶栓辅以 1个月阿司匹林 160mg qd，对照组为安慰剂， 5周随访累积血管事件死亡例数， 2年随访存活率，提示 心梗患者溶栓后联用阿司匹林明显降低短期和长期死亡率p 0.00001 p 0.00001400.16.03.21CLARITY TIMI-28 试验设计1. Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352:1179-1189目的：探讨了急性 STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处。方法：入选起病后 12小时内接受阿司匹林和溶栓治疗（溶栓药物包括替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶及尿激酶）的患者 （最终接受溶栓治疗的患者占总例数的 99.7%）， 随机分别接受氯吡格雷 (300mg负荷，之后75mg d)或安慰剂。 2-8 天内做冠状动脉造影。主要终点：为冠状动脉闭塞 (TIMI血流 0 1级 )或造影之前死亡再梗死；并进行电话随访 30天，观察其终点和不良反应情况。400.16.03.221. Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352:1179-1189溶栓后辅助氯吡格雷 +阿司匹林治疗显著改善 STEMI患者预后20%*p=0.03氯吡格雷 +阿司匹林 (11.6%）安慰剂 +阿司匹林（ 14.1%）随访天数溶栓后辅助氯吡格雷 +阿司匹林 治疗显著降低 STEMI患者 2-8天动脉闭塞 /死亡 /再梗风险溶栓后辅助氯吡格雷 +阿司匹林 治疗显著降低 30天死亡 /再梗 /紧急血运重建风险20%P 0.001倾向氯吡格雷 倾向安慰剂 OR减少 36%，p 0.05400.16.03.23溶栓后辅助氯吡格雷 +阿司匹林治疗出血风险未见增加1. Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005;352:1179-1189氯吡格雷 安慰剂 (n=1733) (n=1719) P 值血管造影后 *TIMI 大出血 23 (1.3) 19 (1.1) 0.64TIMI 小出血 17 (1.0) 9 (0.5) 0.17TIMI 大出血或者小出血 40 (2.3) 28 (1.6) 0.18TIMI 颅内出血 8 (0.5) 12 (0.7) 0.3830天TIMI 大出血 33 (1.9) 30 (1.7) 0.80TIMI 小出血 27 (1.6) 16 (0.9) 0.12TIMI 大出血或者小出血 59 (3.4) 46 (2.7) 0.24 CLARITY研究两组 30d的 TIMI定义的大出血和 颅内 出血发生率相似*自入组研究后的 2-8天内400.16.03.24COMMIT/CCS-2研究设计目的：探讨了急性 STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否降低死亡风险和缺血事件风险。方法：纳入 45852例发病 24h内住院的中国急性心肌梗死患者，所有患者在研究期间接受阿司匹林 162mg/天的基础治疗， 约 54%患者（ 24967例）接受溶栓治疗 ，患者随机分为氯吡格雷 75mg/d治疗组（ n=22961)或安慰剂组 (n=22891)。研究终点：为 28天随访死亡、再发心梗或卒中的复合终点，主要安全终点为严重出血、脑出血或需输血的大出血。1. Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21. 400.16.03.25阿司匹林 +氯吡格雷双抗相比阿司匹林单抗显著改善患者预后1. Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21. 0 7 14 21 280123456789随机分组后的天数 （最长 28天）氯吡格雷 +阿司匹林（ 7.5%）安慰剂 +阿司匹林（ 8.1%）RRR=7%p=0.03死亡率（%）阿司匹林 +氯吡格雷双抗相比 ASA单抗显著 降低中国 STEMI患者缺血事件风险阿司匹林 +氯吡格雷双抗治疗相比 ASA单抗显著 降低中国 STEMI患者首次出院后死亡率400.16.03.26接受溶栓的 S