RA的临床表现与诊断PPT课件VIP

2017RA的临床症状与诊断目录3.RA诊断1.RA简介2.RA临床表现类风湿关节炎（ RA）是以对称性、侵袭性、多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性自身免疫性疾病。类风湿关节炎简介1.RAu见于世界所有民族和地区u任何年龄， 80%发病于 35-50岁u女性患者约为男性的 3倍u我国患病率为0.32%-0.36%流行病学类风湿关节炎的症状2临床表现 出现这些症状要小心关节疼痛关节僵硬感关节肿胀关节畸形皮下结节体温升高皮肤变薄出血点关节表现n晨僵（ morning stiffness）见于 95%以上患者，是疾病活动指标之一n疼痛（ pain）、压痛（ tenderness）最早出现，对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节n关节肿胀 (swelling)因关节腔积液、关节周围软组织炎症、滑膜肥厚引起n关节畸形（ jiont deformity）晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等纽 扣花畸形天 鹅颈 畸形梭形 肿胀尺 侧 偏斜颈痛、活动受限、脊髓压迫很难发现肿胀。局部疼痛和活动受限，臀部和下腰部疼痛早期表现为说话或咀嚼时疼痛，严重者张口受限周围肌腱和软组织包裹，很难发现肿胀，活动受限常见手部畸形：尺侧偏斜；鹅颈畸形；扣眼畸形；鸡爪畸形（手指固有肌挛缩及关节囊和皮肤皱缩）等。常见足部畸形特征：跖趾关节半脱位及蹈指外翻，以及向腓侧偏移和跖趾关节偏向跖侧 难 。1.类风关结节（ rheumatiod nodules）质硬、无压痛、呈对称性分布。多位于关节隆突和受压迫部位 的 皮下。2.类风湿血管炎少见，但可出现在任何系统。指（趾）关节、眼、内脏血管等，常发生在类风湿因子滴度高及有全身并发症者关节外表现3.肺损害肺间质病变 约 30%，预后差。 CT早期诊断 胸膜炎 约 10%，表现为胸腔积液肺动脉高压 4.心脏损害心包积液最常见。心包炎、心肌炎、心内膜炎和心瓣膜炎5.神经系统病变脊髓受压：颈椎骨突关节的风湿性病变引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压导致多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起 6.血液系统病变正细胞正色素性 贫血 和 血小板升高 。7.Felty综合征少见的严重型 RA， RA患者出现中性粒细胞减少、贫血、血小板减少、淋巴结增大、脾大等情况。8.合并干燥综合征30%-40%的患者合并干燥综合征。表现：口干、眼干；抗 SSA、抗 SSB、抗 ANA抗体阳性；出现高球蛋白血症、高低度类风湿因子。类风湿关节炎的诊断3p血常规（ blood routine ）轻到中度贫血，活动期可血小板增高p 红细胞沉降率（ erythrocyte sedmentation rate,ESR）pC反应蛋白（ C reactive protein,CRP）观察疾病活动性和严重性指标实验室检查p类风湿因子 (Rheumatiod Facter,RF):约70%的患者阳性，l 约 5%的正常人也可以出现低滴度的 RFl RF阳性还见于原发性干燥综合征、系统性红斑狼疮、系统性硬化病、多肌炎、皮肌炎等l 一些非感染性疾病如弥漫性肺间质纤维化、肝硬化、结节病，也可低滴度阳性。血清学检测p抗角蛋白抗体谱l 抗核周因子（ APF）l 抗角蛋白抗体（ AKA）l 抗环瓜氨酸肽抗体（ CCP）l 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（ AFA）上述各抗体对 RA的敏感性较 RF低，特异性90%，较 RF高。RA相关自身抗体其他免疫学检查p免疫复合物（ immunocomplex,IC）70%患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和 RF阳性的患者。p补体（ complement,C）活动期和急性期，补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症。关节滑液检查p关节滑液l 正常人不超过 3.5mll RA患者受累关节滑液增多，黏度降低l 正常滑液白细胞 20010 6/L,RA患者滑液白细胞增多，达（ 2-75） 10 9/L,且中性粒细胞占优势关节 X线平片关节病变的分期： 期：关节周围软组织的肿胀阴影，关节端骨质疏松 期：关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄 期：关节面出现虫凿样破坏性改变 期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直影像学检查 期 双手正位像关节对位正常，关节面光滑，骨结构正常1 期 双手正位像2 关节面囊性变或骨质侵蚀性破坏 。 期 双手正位像3右手中指、无名指、小指近端指间关节，掌指关节骨质破坏，关节间隙变窄、甚至消失 期 双手正位像4诸关节明显骨质疏松、 变形，骨质侵蚀破坏部分骨性强直。右手食指、掌指关节脱位。右小指近端指间关节屈曲畸形。双腕关节破坏聚拢。lCT:可以显示在 X线片上尚看不出的骨破坏lMRI:关节软组织早期病变lECT：可显示全身骨骼及关节情况1987年 ACR修订的 RA分类标准RA诊断标准 晨僵每天至少持续 1小时，病程至少 6周； 有 3个或 3个以上的关节肿，至少 6周； 腕 、掌指、近端指间关节肿至少 6周； 对称性关节肿至少 6周； 有皮下结节； 手部 X线改变； 血清类风湿因子升高。以上 7项中的 4项以上者可分类为 RA。该分类标准的敏感性为 91%-94%，特异性为 89%。早期 RA患者漏诊14个关节区不是14个关节血清学指标中只有 RF阳性X线改变条件过于宽松2009年 ACR/EULAR分类标准适用人群：新发病人：至少有一个关节的滑膜炎临床表现（肿胀）滑膜炎不能用其他疾病解释评价方法分以下 4个部分，总分 6分以上可确诊