乙肝病例书写规范

乙肝病例书写规范篇一：病历书写规范范文住院病历书写范本 医院 入院记录（表格式） 姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx 姓名 xxx 出 生 地 xx 市 x县 xx村人 性别男 现 住 址 xx 市 xx县 xx村人 年龄 65 工作单位 xx 市 xx县 xx村 婚姻 已婚 入院时间 XX 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分 民族 汉族 记录时间 XX 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分 职业 农民 病史叙述者患者本人与患者的关系 主诉：腹胀 1年，下肢浮肿 8个月，精神萎靡 10天。现病史：患者缘于 1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片” 、 “食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8 个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于 xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳” ，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期” 。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近 10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日 34 次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3 天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。 既往史：既往体健， “无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。 个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。 婚姻史：23 岁结婚，爱人体健。 家族史：父亲于 60岁去世，死于“肝病” ，母亲于 70岁去世，死于“脑溢血” 。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。 体格检查 T 37 P 76 次/分 R 19 次/分 Bp 140/60 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。 皮肤、粘膜：全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。 淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。 颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓： 胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。 肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率 76次/分，律整，心音有力，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。 腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（3 次分） 。 肛门外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢指凹性水肿。 神经系统：扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧 Kernig征、Babinski征及 Hoffmann征均未引出。 辅助检查情况 血常规：血红蛋白 90g/L，白细胞 109/L，中性粒细胞 83%，淋巴细胞 27%。 初步诊断 1、肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染 肝炎活动 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期） 主治医师审签/住院医师签名 医院 入 院 记 录（非表格式，仅供参考） 患者 xxx，男性，65 岁，汉族，已婚，农民，xx 市xx县 xx村人。病史陈述者：患者本人。入院日期：XX-9-1 16:00；记录日期：XX-9-1 18:00。 主诉 腹胀 1年，下肢浮肿 8个月，精神萎靡 10天。现病史 患者缘于 1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片” 、 “食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8 个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于 xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳” ，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期” 。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近 10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日 34 次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3 天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。 患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。 既往史 既往体健， “无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。 个人史 生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。23 岁结婚，爱人体健。 家族史 父亲于 60岁去世，死于“肝病” ，母亲于 70岁去世，死于“脑溢血” 。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。 体 格 检 查 T 37 P 76 次/分 R 19次/分 Bp 140/60 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率 76次/分，律整，心音有力，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（3 次分） 。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形， 第 1页 活动自如。双下肢指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧 Kernig征、Babinski 征及 Hoffmann征均未引出。辅 助 检 查 血常规：血红蛋白 90g/L，白细胞 109/L，中性粒细胞 83%，淋巴细胞 27%。 尿常规： 初步诊断 1、肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染 肝炎活动自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期） 主治医师审签/住院医师签名 首 次 病 程 记 录XX-9-115：30 患者 XXX，男性，65 岁，农民，XX 市 XX县人。主因：腹胀 1年，下肢浮肿 8个月，精神萎靡 10天，于 XX-9-1 16:00入院。病例特点：老年男性 慢性起病，病史 1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振，以后出现下肢浮肿。8 个月前在邯郸市传染病医院化验：乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期” 治疗后症状曾减轻。近 10天病情进展，主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿加重，精神萎靡。病前有腹泻诱因。查体：反应迟钝；全身皮肤巩膜中度黄染；双侧乳房轻度发育，全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。无心源性原因引起的静脉回流受阻表现：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大，心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。扑翼样震颤阳性。血白细胞计数（WBC 109/L，N 83%） 。初步诊断：1、肝硬化失代偿期 依据：乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”)；有肝功能受损的表现如：腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；有门脉高压的表现如：腹部有移动性浊音、下肢浮肿。 2、自发性细菌性腹膜炎 诊断依据：有肝硬化病史；腹泻的诱因；腹部压痛；白细胞、中性粒细胞增高。3、肝性脑病 依据：有乙型肝炎 肝硬化失代偿的基础；肝功受损的表现；有感染诱因（腹膜炎） ；近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝） ；扑翼样震颤阳性。鉴别诊断：1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过 50岁，属原发性肝癌的高危人群，近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别。2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症，抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别。4、假性肝性脑病 患者长期饮食不好，近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。诊疗计划： 首先查血常规，肝炎标志物检测、HBV-DNA、肝功能、凝血号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况；肝功受损情况；有否肝癌可能，排除是否为感染性腹水；若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下，再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹部B型超声波、肝 CT和胃镜检查，以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。予内科级护理。给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵 S；利尿药用氨体舒通 40mg，3 次/日；抗生素 XX和 XXX主任医师指示选用头孢曲松 2g静点 2次/日；肝性脑病用鸟氨酸-天门冬氨酸，支链氨基酸，降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。 住院医师或值班医师签全名 篇二：病例书写规范一、病历的组成 （一） 、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二） 、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三） 、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序） ； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历） 。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等） 。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一） 、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字） 。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二） 、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。 （三） 、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四） 、入院记录或住院病历应在病人入院后 24小时内完成。对多次住本院病人可写第 X次入院记录；对入院不到 24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。 （五） 、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记 录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格） ；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。（六） 、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。 （七） 、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。 （八） 、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。 （九） 、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。科内要有存底备查。 （十） 、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。 （十一） 、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。 （十二） 、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的中医病历规范要求内容书写。 第三章 住院病历 一、住院病历首页填写说明（转载部卫医发XX286号文） （一） 、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写-” 。 如联系人没有电话，在电话处填写， ，一， ， 。 （二） 、医疗付款方式分为：1 社会基本医疗保险 2公费医疗，3 大病统筹 4商业保险 5自费医疗 6其他。应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。 （三） 、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他” ） 。 （四） 、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外， 住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。（五） 、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“-” 。 （六） 、户口地址：按户口所在地填写。 （七） 、转科科别：如果超过一次以上的转科， 用“”连接表示。 （八） 、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：XX 年 6月 12日入院，XX 年 6月 15日出院，计住院天数为 3天。 （九）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 （十） 、入院时情况 1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。 2、急；指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。 3、一般：指除危、急情况以外的其它情况。 （十一） 、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 （十二） 、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。 （十三） 、出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。 1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊，如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 2、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 （十四） 、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知 （卫医发XX2 号）执行。 （十五） 、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 （十六） 、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如，意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。 （十七） 、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕 I型切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。 （十八） 、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 （十九） 、未愈：指疾病经治疗后未见好转、 （无变化）或恶化。 （二十） 、死亡；指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。 （二十一） 、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。 （二十二） 、ICD10：指国际疾病分类第十版。 （二十三） 、药物过敏：须填写具体的药物名称，不得空项或填错。 （二十四） 、HBsAg；乙型肝炎表面抗原。 （二十五） 、HCVAb；丙型肝炎病毒抗体。 （二十六） 、HIVAb：获得性人类兔疫缺陷病毒抗体。（二十七） 、输血反应；指输血后一切不适的临床表现。 （二十八） 、诊断符合情况； 1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处） 。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。 2、不符合；指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。 4、临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下； （1） 、出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性：均视为符合。 （2） 、出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。 （3） 、病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。 （4） 、指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。 （二十九） 、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过） ，无记录者不按抢救计算。 抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 （三十） 、医师签名 1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在部分实行主治医师负责制的三级医院中，病历首页中“科主任”栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。其他级别的医院必须由科主任亲自签名。 2、进修医师：对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。 3、编码员：指负责病历编目的分类人员。 （三十一） 、手术、操作编码：指 ICD9CM3 的编码。 （三十二） 、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。 （三十三） 、麻醉方式，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。 （三十四） 、切口愈合等级：如下： 切口等级 切口等级/愈合类别 解释 级切口 /甲 无菌切口/切口愈合良好 /乙 无菌切口/切口愈合欠佳 /丙 无菌切口/切口化脓 级切口 /甲 沾染切口/切口愈合良好 /乙 沾染切口/切口愈合欠佳 /丙 沾染切口/切口化脓 级切口 /甲 感染切口/切口愈合良好 /乙 感染切口/切口愈合欠佳 /丙 感染切口/切口化脓 （三十五） 、随诊：指需要随诊的病历，由医师根据情况指定并指出随诊时间。 （三十六） 、示教病例：指有教学意义的病历，需要做特殊的索引以便医师查找使用。 （三十七） 、病历质量；按医院评审标准填写。 （三十八） 、首页上的签名制度：病人出院后，24 小时内（最长不超过三天）主治医师要完成检查全病历内容后签名的工作；病入出院后一个月内，专业组主任要在检查病历内容（包括各项特殊检查资料的回报）后签名，标示病历已完成并归档，主治医师签首页后，对病历内容任何人不得随意更改。 二、住院病历书写内容及格式 （一） 、入院记录书写内容及格式 由住院医师书写，要求于病人住院后 24小时内完成。格式： 入院记录 入院日期： 记录日期； 姓名： 性别： 年龄： 职业： 病历陈述者： 婚姻： 民族： 出生地： 单位或住址： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史： 体格检查 体温（T）脉搏（p）呼吸（R）血压（BP）根据专科需要酌情要求有身高及体重等的记录。 篇三：乙肝病例报告中需注意的几个要点乙肝病例报告中需注意的几个要点 为提高乙肝病例报告的准确性，现将新的乙肝病例报告要求规定如下： 1、急性乙肝的报告：首诊医生发现急性乙肝病例时，一定要及时报告并认真完整的填写传染病报告卡并录入大疫情。之后不管病人就诊多少次，诊断结果如何只报告一次； 2、急、慢性乙型病毒性肝炎病人或乙肝病原携带者的报告卡,要在备注栏填写转氨酶检测的具体结果,填写两对半的具体结果或者标明单纯 HBsAg (+)或小三阳或大三阳。 3、慢性乙肝的报告：发现慢性乙肝病例时，如果病人从未去医院就诊过则需要报告，以前曾经到医院就诊过的病人就不需要再报告； 4、乙肝病原携带者：根据卫生部办公厅关于印发传染病信息报告管理规范的通知及传染病监测信息网络直报工作与技术指南的信息报告规则， “发现乙肝病原携带者，可不进行网络直报，但需进行登记，以周为单位报告至属地县级疾控中心的传染病监测部门。 ” 5、各县（市）疾控中心应加强对医疗机构网络直报人员的培训，提高乙肝病例的诊断水平及病例报告的准确性。医疗机构对病毒性肝炎诊断病名的书写，应注意临床分型与病原学分型相结合，不能简单地书写为“肝炎”或“乙肝” 。 附件 1：乙型病毒性肝炎诊断标准 附件 2 乙肝病原携带者登记表 附件 1：乙型病毒性肝炎诊断标准 乙型肝炎的临床表现形式多样，诊断的依据除病人症状，体征外，须根据流行病学，实验室检查和/或肝活检等手段进行综合分析，动态观察诊断。 1.急性型肝炎 1)流行病学资料：半年内接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，生活中的密切接触，尤其是性接触。 2)症状：近期出现的无其他原因可解释的持续一周以上的明显乏力和消化道症状。 3)体征：A. 肝肿大，伴有触痛或叩痛。 B. 皮肤，巩膜黄染。 4)肝功能检查：A. 谷丙转氨酶（ALT）明显增高。 B. 血清胆红素（Bil）大于 mol/L（大于 1mg/dL）和/或尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。 5)HBV 标记物检查：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，抗 HBc-IgM高滴度（1:1000 稀释仍阳性） ，两项阳性或仅后者阳性。 疑似病例：1-2）+1-3）+ 1-4） ； 确诊病例：疑似病例 + (三）1-5） ；如患者皮肤，巩膜无黄染，肝功能检查血清胆红素正常，尿胆红素阴性为急性无黄疸性乙型肝炎，反之为急性黄疸性乙型肝炎。 2、慢性迁延型肝炎（简称慢迁肝） 1)急性乙肝病程超过半年尚未痊愈者：如无急性乙肝史，乙肝病程超过半年未痊愈者；病情较轻不足以诊断慢性活动性肝炎者。 2)肝功能检查 ALT持续或间歇异常 3)HBV 标记物检查：符合慢性乙肝的病原学指标，抗HBc IgM滴度低于 1:32或阴性，血清 HBsAg或 HBV-DNA任何一项阳性，病程持续半年以上。 4)肝脏病理组织检查可出现三类情况：慢性小叶性肝炎主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变性及坏死；慢性间隔性肝炎主要是汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔；慢性门脉性肝炎门脉区有少量炎性细胞浸润，致使门脉区增大。疑似病例：2-1）+ 2-2）+ 2-3） 。 确诊病例：疑似病例+ 2-4）或 2-3）+2-4） 。 3、慢性活动性肝炎（简称慢活肝） 有明显的肝炎症状。 1)体征：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾肿大或黄疸（排除其他原因） 2)肝功能检查：ALT 反复和/或持续升高，血浆蛋白降低，A/G 蛋白比例失常，r-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常。 3)HBV 标记物检测：同 2-3） 。 4)肝脏病理组织学特征：临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别，确诊须借助病理组织学特征与临床表现相结合加以鉴别。慢活肝的病理改变以碎屑状坏死为主要特征