甲状腺合并心脏病临床治疗

When the Thyroid speaks the Heart Listens甲状腺发言时，心脏在倾听主要内容p危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分p亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生风险亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制p亚临床甲减的诊断及治疗流程主要内容p危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分p亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生风险亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制p亚临床甲减的诊断及治疗流程降低 风险因素 预防 心血管事件p 药物治疗 p 风险因素的控制控制血压控制糖尿病戒烟适当运动控制胆固醇清淡饮食患者教育 亚临床甲减 ？AHA/ACC Guideline. Circulation. 2006;113:2363-2372.预防 CHD和卒中事件再发的建议-强化 去风险因素 的生活方式p鼓励已诊断为 CHD和 /或卒中者停止吸烟，且不吸烟者尽可能避免被动吸烟p采取可能减少血管病再发的膳食模式（低盐低脂饮食）p参加有规律的轻至中等强度的运动p针对超重或肥胖患者，通过低能量膳食结合增加身体活动来降低体重p限制饮酒量（不超过 3单位饮酒量）WHO心血管风险评估和管理袖珍指南（ 2008版）p 抗高血压药物p 降脂药物p 降血糖药物p 抗血小板药物p ACEI、 受体阻滞剂及抗凝治疗的应用p 甲状腺疾病控制？WHO心血管风险评估和管理袖珍指南（ 2008版）预防 CHD和卒中事件再发的建议-强化 去风险因素 的药物控制主要内容p危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分p亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生风险亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制p亚临床甲减的诊断及治疗流程亚临床甲减是心血管疾病的独立危险因素之一Hak AE et al. Ann Intern Med . 2000;132(4):270-8Rotterdam研究证实：TPO抗体：抗甲状腺过氧化物酶抗体危险比动脉粥样硬化 心肌梗死正常甲功 亚临床甲减 亚临床甲减TPO抗体阳性 TPO抗体阳性3.532.521.510.501.1-2.61.5 -6.31.3-4.01.1-3.6亚临床甲减可使 动脉粥样硬化 和 心肌梗死 的发生危险 显著增加主要内容p危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分p亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生风险亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制p亚临床甲减的诊断及治疗流程最新 Meta分析结果表明：TSH 升高是冠心病的主要危险因素Rodondi N, et al. JAMA. 2010;304(12):1365-1374.注： 1972-2007年， 11项前瞻性队列研究，共纳入病例 55287，其中，检测 FT4正常， 4.5mU/L10.0mIU/L时，发生冠心病事件的风险增加 89%。CHD事件TSH（mIU/L)RR（ 95%CI）降低风险 增加风险CHD死亡率0.5-4.494.5-6.97.0-9.910-19.90.5-4.494.5-6.97.0-9.910-19.91（ Reference)1.00(0.86-1.18)1.17(0.96-1.43)1.89(1.28-2.80)P0.001 for trend1（ Reference)1.09(0.91-1.30)1.42(1.03-1.95)1.58(1.10-2.27)P0.005 for trend临床 Meta分析结果表明：亚临床甲减冠心病发生风险显著增加Rodondi N. et.al. Am J Med . 2006; 119(7): 541-51.注： CC ：病例对照研究； CS： 横断面研究； PC： 前瞻性队列研究。 与冠心病风险无关 与冠心病风险相关Singh S, Duggal J, et al. Int J Cardiol. 2008, 125(1):41-8. Meta分析 3项 前瞻性研究 结果表明：长期随访，亚临床甲减患者冠心病的发病风险显著增加注： 1981-2007年， 3项前瞻性队列研究，共纳入病例 8071，其中，亚临床甲减比例分别为 5.6、 12.4和 15% 。随访时间 研究 RR（ 95%CI）12年20年4年Combined RR 1.188（ 1.024-1.379） *Singh S, Duggal J, et al. Int J Cardiol. 2008, 125(1):41-8. Meta分析 3项 前瞻性研究 结果表明：长期随访，亚临床甲减患者冠心病的死亡风险显著增加注： 1981-2007年， 3项前瞻性队列研究，共纳入病例 8071，其中，亚临床甲减比例分别为 5.6、 12.4和 15% 。随访时间 研究 RR（ 95%CI）12年20年4年Combined RR 1.278（ 1.023-1.597） *亚临床甲减显著降低心脏病患者生存率Iervasi G,et al. Arch Intern Med. 2007, 167(14):1526-1532. 心脏疾病相关生存率 总体生存率3121例心脏疾病患者，随访 32个月，评价不同甲状腺功能状况（甲状腺功能正常组 n=1905，亚临床甲减组 n=208）的心脏疾病相关生存率及总体生存率。P0.001 P0.001主要内容p危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分p亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生率亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制p亚临床甲减的诊断及治疗流程亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制p 血脂代谢异常p 心肌病变p 血压升高亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制p 血脂代谢异常p 心肌病变p 血压升高TSH正常范围内与血脂变化呈线性变化TSH (mU/l)甘油三酯脂浓度（mmol/l)TSH (mU/l)HDL-C（mmol/l)P0.001 P0.001Asvold BO, et al.Eur J Endocrinol. 2007;156(2):181-6. 正常 TSH范围内甘油三酯随 TSH增加而显著升高正常 TSH范围内高密度脂蛋白随 TSH增加而显著降低注：一项横断面研究，共纳入病例 30656，通过一般线性模型，评估 TSH与血脂（总胆固西醇，甘油三酯，非高密度脂蛋白，高密度脂蛋白）之间的线性关系。TC、 LDL-C和 TG随 TSH升高而显著增加Asvold BO, et al.Eur J Endocrinol. 2007;156(2):181-6. 注：一项横断面研究，共纳入病例 30656，通过一般线性模型，评估 TSH与血脂（总胆固西醇，甘油三酯，非高密度脂蛋白，高密度脂蛋白）之间的线性关系。TSH (mU/l)血脂浓度（mmol/l)P0.001亚临床甲减导致血清胆固醇升高甲状腺机能减退时，甲状腺素导致胆固醇合成减少，同时胆固醇的转化减弱，且后者强于前者，因此，亚临床甲减时血清胆固醇含量升高。T3T3血清胆固醇 Shin DJ, et al. J Biol Chem. 2003.278(36):3411434118.Jahansson L , et al. Proc Natl Acad Sci USA 2005. 乙酰 CoA 胆固醇HMG-CoA还原酶胆固醇合成胆固醇转化胆固醇 胆汁酸TimeSerum 125I-LDL ActivityEuthyroidHypothyroid亚临床甲减导致 LDL-C清除率减弱Chait, 1979； Steals, 1990； Salter, 1991； Walton, 1965; Abrams, 1981p 亚临床甲减可以减弱 LDL-C清除p 血中 LDL-C升高p LDL 受体数量受 T3调控p 亚临床甲减可以诱导 LDL受体表达降低T3匮乏可引发 LDL-C被脂酶修饰化外周组织血管腔动脉管壁LDL受体亲合力降低1. Nigon F, et al. J Lipid Res. 19912. Aviram M, et al. J Bio Chem. 1988.LDL受体LDL受体LDL-C 修饰 LDL-C（ HL-LDL， LPL-LDL）巨噬细胞泡沫细胞甲状腺激素显著改变 LDL氧化动力学（ p0.001），亚临床甲减时， LDL氧化过程的各阶段均在范围之外，导致 LDL氧化增加。亚临床甲减时显著加快 LDL氧化动力学甲减甲功正常J Clin Endocrinol Metab .1998,83:17521755. （注： A 起始阶段； B 增殖阶段 ； C 分解阶段）Ox-LDL可导致动脉粥样硬化1. Duntas L. et al. Thyroid 20022. Tanaci N. et al. Endocrine 20063. Ito M. et al. Am J Med 2004亚临床甲减引致血脂异常及动脉粥样硬化胆固醇合成 LDL受体减少LDL修饰化 （ HL-LDL和 LPL-LDL ）血中胆固醇 巨噬细胞摄入胆固醇增加LDL氧化 （ Xo-LDL）胆固醇聚集胆固醇转化 形成泡沫细胞和斑块动脉粥样硬化亚临床甲减亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制p 血脂代谢异常p 心肌病变p 血压升高亚临床甲减可降低心率和心脏输出量p心动过缓p 心脏每搏输出量 收缩力 后负荷 前负荷 外周血管阻力 舒张期弛缓 心脏收缩的分子基础 -肌球蛋白肌球蛋白 ATP酶活化的肌球蛋白肌动蛋白原肌球蛋白肌钙蛋白T3可影响心肌多种蛋白的表达Minerva