急性后循环梗死的管理

急性后循环梗死的管理Medical Management of Posterior Circulation Stroke刘丽萍首都医科大学附属北京天坛医院神经内科天坛脑血管病中心后循环区域划分病例 1 女， 31Y，颈部疼痛及头痛 1天 在外院急诊：眩晕，不能站立 查体：左侧凝视，左侧面纹下垂，言语困难、双侧握力弱 头 CT和检测 SAH的腰穿 ,均未见异常 约 1小时后查体：左侧力弱加重 几小时后重复头 CT：基底动脉供血区无异常密度征象治疗过程 患者发病 6个小时后接受血管内治疗。 查体 :左侧瞳孔扩大，外下展位；左侧眼球凝视；左侧面瘫 /上肢 /下肢轻偏瘫；右侧肢体共济失调；严重的构音障碍 。首次血管造影院内治疗过程 基底动脉血栓使用 MERCI 和 IA tPA 右侧 PCA血栓使用 PENUMBRA和 IA tPA 大约在 8.5小时血管再通术后血管造影内科管理 溶栓治疗 ？ 抗栓治疗？ 血压管理？ 血糖控制？ 后窝颅减压术？ 体温控制？ PO2 and PCO2? 后循环动脉闭塞 20%的缺血性卒中是后循环卒中 接受溶栓治疗的患者中，约 5%为基底动脉闭塞 前驱症状常见 (60%) 经常延误诊断 具有严重的发病率和死亡率 80% 尚无 RCT研究数据指导最佳的治疗策略 IV vs. IA vs. IV加 IA治疗？ 治疗时间窗？ 多模式影像的作用 ? 减压手术的时机 ? BASICS登记研究 最大的前瞻性观察数据库 纳入 619例患者 影像证明存在基底动脉闭塞 严重 vs轻 /中度卒中 治疗-内科治疗 (抗血小板或抗凝 ) 35% -IV溶栓治疗后 (包括随后的动脉溶栓治疗 ) 15%-IA溶栓治疗 50% 一个月神经功能预后 Schonewille et al. Lancet Neurol 2009Schonewille et al. Lancet Neurol 2009BASICS 研究结果 IAT治疗最多（ 288/592） 没有证据支持 IAT优于 IVT IAT患者组 72%完全或部分再通 IVT患者组 67%完全或部分再通 血管再通可减少不良预后发生IVT组 (RR 0.67, 0.49-0.92) IAT组 (RR 0.75, 95% CI 0.66-0.85) 症状性颅内出血发生率：14% IAT vs 6% IVT33项研究 998例患者 Meta-分析比较再通与未再 通卒中患者 3个月时良好功能预后 血管再通可改善功能预后并降低死亡率Rha JH 38:967并非所有患者均能从血管再通治疗中获益 再灌注损伤 血脑屏障破坏从而导致 :1. 脑组织水肿2. 出血性转化 病例 2 53 岁男性、有高血压和糖尿病史； 左 侧 肢体 瘫痪 ,CT未 见 异常密度影， NIHSS评分 为 14分； 在 发 病 2.5小 时给 予 Iv-tPA后症状无改善； 在 发 病 7小 时给 予 MERCI取栓治 疗 （未 额 外再给 予 IA tPA) 。MERCI治疗前后的血管造影治疗前 治疗后.1 hour 后 : 插管、昏睡、右侧瞳孔扩大谨慎选择患者，尤其是处于时间窗后期的患者时间窗的选择 多模式影像指导下溶栓Lancet 2010; 375: 1695703时间窗选择溶栓治 疗 开始 时间 与 预 后溶栓治疗开始时间与死亡率多模影像指导下溶栓Ann Neurol 2006;60:50851730天时 MRS评分比较DEFUSE研究结论 PWI/DWI Mismatch 患者早期再灌注可改善预后 （ OR 5.4; p 0.039，特别是有 Target Mismatch (OR 8.7; p 0.011). No Mismatch表现的患者早期恢复灌注可能没有临床获益。 Malignant profile早期再灌注可能引起致命的颅内出血 对于 3-6小时内溶栓治疗的患者， MRI检查可能对筛选适宜的溶栓患者有帮助。动态评估 谨慎选择1 2 3溶栓是否可使血流再通是否存在缺血半暗带是否可导致严重再灌注损伤再灌注并发症症状性颅内出血 神经系统恶化（非出血性）症状性颅内出血 （ SICH）Symptomatic intracerebral hemorrhage发生率： 6.4% iv-tPA NINDS 1.7% SITS-MOST 3.