执业医师指南急诊急救方法常见诊疗技术 ppt课件(1)

常见疾病考试内容 急诊急救的抢救方法：（ 1） 心肺复苏 （ 2） 休克的急救处理 常见诊疗技术 （ 1） 胸腔穿刺术 （ 2） 腹腔穿刺术 （ 3） 腰椎穿刺 （ 4） 心包穿刺术 （ 5） 三腔两囊管压迫止血术 （ 6） 心脏转复及除颤 （ 7） 呼吸机的临床应用 （ 8） 气管插管及气管切开术（ 9） 胸腔闭式引流术常见疾病辅助检查的临床意义 执业医师考试大纲规定的内容l 外科洗手l 戴无菌手套l 手术区消毒l 穿脱隔离衣l 开放性创口的常用止血法l 伤口换药l 脊椎骨折搬运l 长骨骨折简易固定l 心肺复苏l 简易呼吸器的使用急诊急救方法心肺复苏：基本生命支持基本生命支持（ basic life support， BLS） 是指心肺复苏操作最简单但非常重要的一组方法，其目的是现场抢救，为病人提供最低限度的脑、冠脉等重要器官组织供血，争取时间以得到进一步治疗。具体方法如下：1.A（ alrway） 开放气道（仰头举颌法）2.B（ breathing） 建立呼吸（通气）3.C（ circulation） 建立循环 （按 压 ）4.D（ defibrillation ）心 脏电 除 颤l 突然意识丧失、抽搐、失禁、可伴有叹气样无效呼吸 摸 颈动脉搏动消失 怀疑心脏骤停（4-5秒即可出现瞳孔散大、固定） 心肺复苏 +拨打 120l 心肺复苏的 ABCDl 务必 保持呼吸道通畅胸外心脏按压的方法l 正确的按压部位，应在 胸骨的上 2/3与下 1/3的交界处，如胸外按压部位不当，不仅无效反而有害。如按压位置太低，有损伤腹部脏器或引起胃内容物反流，导致窒息的可能。如部位过高，可伤害大血管。如果按压部位不在 中线 ，则可能引起 肋骨骨折 ，乃至气胸。术者以左手掌的根部，置于按压部位，右手掌压在左手背上，其手指不应加压于病者胸部；按压时两肘伸直借助身体重力和用肩背部力量， 垂直向下 使胸骨下压 4 5cm。然后放松，但掌根不离开胸壁 . 胸外按压 能摸到颈动脉搏动l 胸外按压可使 10%的血液流到脑组织l 持续 1秒以上 +看到胸廓起伏 =一次 有效 通气按压时间：放松时间 =1:1l 按压频率成人至少 100次 /分钟 ，深度至少 4-5cm。l 注意： 1. 保持双手位置固定，且不离开胸壁。2.保证胸廓充分复位。3.两次按压间隔不得大于 10秒钟 。4.有心跳或脉搏者不用按压。通气（人工呼吸）的方法l 即口对口吹气或口对鼻吹气。在施行前，首先要保持呼吸道通畅病人仰卧，双肩垫高解松衣领及裤带， 挖出口中污物义齿及呕吐物 ，然后术者用一手托起病人下颌，使其头部后仰另一手 捏紧患者鼻孔 ，深吸一口气紧贴病人口部用力吹入，使病人胸廓扩张；吹毕立即松开鼻孔，让患者胸廓及肺部自行回缩，而将气排出如此反复进行。 按压与通气比例l 通气频率为 8-10次 /分钟l 按压与通气比例为 30 : 2（婴儿、儿童为 15:2）l 心肺复苏 心脑复苏（重视按压）“D” 除颤（ defibrillation ）l 室颤 现场目击心脏骤停最常见原因l 处理原则：1.现场目击的，先 直流电除颤 一次，后立即行心肺复苏。2.非现场目击的，尤其超过 5分钟的，先按压 2分钟，再除颤。l 早期的 5分钟内，除颤 +心肺复苏极为重要！进一步生命支持进 步生命支持（ advanced cardiac life support， ACLS）， 系指 BLS成功后，利用较好的医疗条件，进一步抢救病人，使病人完全恢复。1.如病人未恢复自主循环与自主呼吸，在采取进一步治疗措施时，应持续进行 CPR。2.氧气吸入3.进行心脏监护，及时处理严重心律失常（胺碘酮）。同时监测呼吸、血压及其他生命体征。4.建立静脉通道5.复苏时应用的药物（ 1）肾上腺素 （ 2）去甲肾上腺素 （ 3）多巴胺（ 4）多巴酚丁胺 （ 5）碳酸氢钠 （ 6）钙剂心肺复苏的预后l 心肺复苏后，住院期间死亡的最常见原因是 中枢神经系统的损害缺氧性脑损伤 和继发于长期使用呼吸器的 感染 ，占死因的 60%。休克的急救处理1.采取平卧位，或头胸部略抬高（ 20 30度），下肢抬高 15 20度以增加回心血量和有利于呼吸。避免过多搬动。2.保持呼吸道通畅并吸氧3.立即开放静脉通道，用以输液或给药。4.保持病人安静。5.注意保暖以减少周围血管收缩，但不要加热。胸腔穿刺术适应症： 1.获取标本，病因诊断 2.大量胸腔积液或经保守治疗不吸收者 3.脓胸抽脓灌洗治疗 4.胸腔积液治疗的一种手段5.气胸的治疗方 法： 1.排液法 2.排气法 并发症： 1.气胸或血胸 2.胸膜反应性休克3.横膈或腹腔脏器损伤 4.术后感染 、 复张性肺水肿注意事项： 1. 2.操作中密切观察病人反应3.操作轻巧，进针缓慢，防止损伤肺、心及腹腔内脏4.一次抽液不可过多，过快，首次不超过 600ml， 以后每次不超过1000ml、 严格无菌操作技术常见诊疗技术术前准备1.做好解释消除患者顾虑，精神紧张者，术前给安定。剧烈咳嗽者可给予止咳剂 。2.术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针（16号或 18号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、 7号针头、 10ml及 50ml（或更大）的注射器、标本试管。另须准备较大容量的容器盛放积液。排液法1.坐位：面向椅背，两手平放椅背上缘，头伏于前臂上，也可取仰卧位或半卧位。2.穿刺点为叩诊实音 或听诊呼吸音降低最明显的部位 。一般在 肩胛第 7 9肋间，腋中线 6 7肋间处 ，包囊性积液需先 X线或超声波定位。3. 常规消毒，铺孔巾。 4.利多卡因局麻 。 5.用 16或 18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿 肋骨上缘 按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的 50ml（或更大）的注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器 (气体则排入大气中)，排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。抽液（气）用三通接管则较简便，但术者必须认清开关控制方向，最好先作预试，并应准确操作。 6.排液完毕，拔出针头，压紧针眼片刻，以防止出血。排气法1.患者平卧或半卧位，局部消毒及麻醉同前。2.穿刺点选取患侧锁骨中线第 二 肋间或腋前线 45肋间。3.排气。l 连环抢座扔书案究竟是何人所为？l 夜夜走廊背单词到底是人是鬼？l 寝室通宵亮灯的真相，学生眼圈为何离奇变黑？l 奋战后依旧存在挂科危机，到底会有怎样的利益纠葛？是人性的扭曲还是道德的沦丧？谁才是真正的幕后黑手？迷雾重重期末考生又该如何面对 ,敬请收看本期考生面对面之 期末了，我们怎么活？ 腹腔穿刺术适应症： 用于各种不论多少而性质未明的腹腔积液的诊断和各种经腹腔给药的治疗，以及放液治疗。方法： 1.体位：依病人状况和腹水多少，可酌情取平卧位，侧卧位或半坐位2.穿刺部位：多取 脐与左髂前上棘连线的中外 1/3处 ； 或两髂前上棘的左中外 1/3处 。3.操作方法：准备穿刺包和碘酒、酒精、麻醉药及无菌手套。术者先戴手套、穿刺部位消毒、然后铺孔巾。术者先在局部行逐层麻醉后，以左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉部位垂直刺入；待针锋抵抗感突然消失，提示针头已刺入腹腔，此刻若腹腔内液体多时，即可看见液体流出，在腹水较少时则可以针管抽吸取样。放液后拔针并敷以无菌纱布。腰椎穿刺适应症： 1.用于中枢神经系统脑血管病、感染、肿瘤等病的诊断2.测定颅内压力，了解蛛网膜下腔梗阻情况3.用于鞘内给药或脊髓造影方法： 1.病人侧卧，头前屈，双手抱膝使膝关节尽量屈向胸部2.穿刺点为 双髂后上棘连线的中点，即第 3 4腰椎间隙 ，必要时可上下移动一腰椎间隙3.清洁穿刺处皮肤，然后常规消毒皮肤，带手套、铺洞巾、作局部麻醉 4.术者右手持穿刺针，针与床面平行略斜向头部缓慢刺入 4 6厘米。当穿过韧带与硬脊膜时感觉阻力消失，拔出针芯，可见脑脊液流出，留取标本送检。5.测压时，接上测压管读取压力结果，如为了解蛛网膜下腔是否 有梗阻，可作动力试验6.如需注药，先放出脑脊液少许，再注入药物7.术毕，插入针芯，一并拔出穿刺针，局部消毒，覆盖消毒纱布8.术后，病人取枕平卧 4 6小时 注意事项： 1.疑有颅内压增高或有眼底视神经乳头水肿者应禁忌。若病情需要，应先用脱水剂降低颅内压后，再慎行穿刺。2.穿刺部位有感染时不宜穿刺3.穿刺时如病人突然出现呼吸、脉搏或面色异常，应立即停止操作，并进行抢救。心包穿刺术适应症：A、 大量积液出现心包填塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状B、 抽液协助诊断，确定病因C、 心包腔内注射药物进行治疗术前准备：1.向患者解释此术，解除紧张顾虑情绪2.有条件者可行超声心动图检查协助确定部位，进针方向与深度3.焦虑者给予镇静剂；必要时可肌注或静注阿托品 0.5mg以防穿刺时发生血管迷走反射，引起心动过缓或低血压 方法 :1.可选下述三个部位之一穿刺 在左侧第五肋间锁骨中线外心浊音界内 2厘米左右，沿第六肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入，如膈肌低，可从第 6肋间刺入。此法最为常用； 如心包积液大部在右侧呈包裹性时，可在右侧第 4肋间隙，心浊音右界内 1厘米处，针尖向内向后刺入。此部位不常用，因有易刺破薄壁的右心及乳房内动脉的危险，故须特别慎重； 在剑突左缘与肋缘相交处，穿刺针与胸壁成 30o角，向上，稍向 左进入心包腔下部或后部2.患者取半卧位，局部皮肤消毒，覆盖消毒洞巾，在穿刺点行局麻直至心包壁层。3.将连于穿刺针的橡皮管夹闭，查针在寻顶且局麻后的部位进针，直至穿过有抵抗感的心包壁层为止，如感到心脏搏动撞及针尖时，将穿刺针退后少许并固定之4.针头进入心包腔后，助手将注射器套于橡皮管上，放开钳夹处，慢慢抽液，当针管抽满后，取下针管前，应先用钳子夹闭橡皮管，以防空气进入。抽 液完毕，拔出针头，覆盖消毒纱布并以橡胶固定三腔两囊管压迫止血术适应症： 门脉高压引起食管静脉或胃底静脉屈张破裂出血方法： A、 插管：将管前 50 60厘米涂润滑剂（石蜡油或蓖麻油），抽空气囊内残气，经鼻插入至 65厘米标记处，注意勿插入气道和在口腔内卷曲。插毕再注气以听诊器在上中腹听诊或抽出胃内物即示管端已在胃内B、 注气：向胃气囊注气 200ml左右，可以血压计测量注气后压力，维持60mmHg为宜。然后外牵三腔管，至有明显阻力。此时证明气囊已嵌压于胃底贲门，即可用止血钳夹闭注气端。这时若病人取平卧则向前下方牵引，坠以重物，并通过床栏或固定于床栏的定滑轮行持续牵引，若病人侧卧，则牵引方向分别向左或右下，余同前。一般情况下，仅以此胃囊漏气即可达到止血目的。若经观察食道出血止血不满意者，又可除外气囊漏气或牵引不佳，则可向食道气囊注气120 150ml， 压力维持在 40mmHg为宜 心脏转复及除颤适应症与能量选择 :1.室颤： 使用非同步电击除颤。对于心脏骤停的病人，如无法及时示波心电图，可 “盲目除颤 ”。首次能量 200 300焦耳，无效可增至 400焦耳2.血液动力学不稳定或药物疗无效的快速心率失常 室性心动过速：非同步放电可能导致室颤。由于宽 QRS波群使同步不适当也可促发室颤。 1焦耳既有转复成功的报道， 10焦耳可使 90%以上的室速转复。仅在极少数病人需要 100焦耳的能量。如果室速的频率极快，难以区分 QRS与 T波，尤其当病人血液动力学不稳定时，应选用 100焦耳非同步电击，可完全避免室颤的危险。如电击未能终止室速或已恶化为室颤，应增加能量至 200、 300、甚至 400焦耳电击，直至恢复窦性心律 室上性心动过速：绝大多数室上性心动过速可被兴奋迷走神经方法或药物终止，仅极少数病人需同步电击转复，能量可用 50 100焦耳 心房扑动：心房扑动是药物治疗最为困难的快速心律失常，提倡首选电击转复。 心房纤颤：如血液动力学尚稳定，可在电击前口服奎尼丁 0.6 0.8g2 3天。200焦耳能量可使 95%的房颤终止，恢复窦性心律，少数病人需 300甚至 400焦耳能量呼吸机的临床应用 适应症：1.严重通气不足：如慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹。2.严重换气障碍：严重肺部感染，呼吸窘迫综合征。3.减少呼吸功耗：胸部和心脏外科手术后，严重胸部创伤等。4.心肺复苏。指征：1.临床指征：呼吸浅、慢、不规则，极度呼吸困难、呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，一般认为呼吸频率 35次分，为用呼吸机指征。2.血气分析指征： pH 7.20 7.25； PaCO2 9.33 10.7kPa（ 70 80mmHg）；Pa02在吸入 40氧， 30min后仍 6.67 kPa （ 50mmHg）。气管插管及气管切开术目的： 1.减少气道阻力，减少无效死腔，提高气道的通气功能。2.便于清除气道分泌物或异物，增加通气量。 3.便于应用机械通气或加压给氧。4.便于气管内给药（雾化或滴入）。起到气道湿化、祛痰和抗炎的辅助作用。 适应症：1.重度呼吸衰竭，昏迷或半昏迷、咯痰无力、气道痰液难以清除者。2.肺性脑病患者需人工通气纠正缺氧和二氧化碳潴留者。3.药物中毒或中枢神经系统疾病伴有通气功能严重障碍或呼吸道梗塞者。4.支气管哮喘持续状态或并发窒息，急需吸取分泌物及纠正缺氧或二氧化碳潴留者。5.气管插管，简便易行。适用于发病急，需及时抢救者或估计病情短期可以恢复者。但对神志清楚或因头部外伤、气管插管有困难者，估计病情短期难以恢复或气管插管时间过长，均应行气管切开术。并发症和禁忌症：1.插管长期压迫咽喉易使喉头水肿与损伤，气管粘膜糜烂，可致大出血，气管破裂或形成气管食道瘘等。需特别注意定时气囊放气。2.气管切开后的切口感染、出血、周围皮下气肿或纵隔气肿，及下呼吸道继发感染。3.禁忌症有急性咽峡炎；气管粘膜下血肿；主动脉瘤压迫或侵犯气管者；出血素质或有出血倾向者。注意事项：1.插管术要轻巧，不可猛进，避免机械性损伤。深度勿超过气管隆突。2.插管后加强护理，特别是口腔护理和及时吸痰。气管切开术后更需专人护理。给氧、吸痰、滴药等，保证做到无菌操