败血症与感染性休克ppt课件

1败血症与感染性休克败血症与感染性休克2败血症的概念败血症的概念败血症又称脓毒血症败血症又称脓毒血症 ：致病菌或条件致病菌以不同方式侵入血液循环，持续存在致病菌或条件致病菌以不同方式侵入血液循环，持续存在并迅速繁殖，产生大量毒素，造成多器官、组织损伤，并并迅速繁殖，产生大量毒素，造成多器官、组织损伤，并有可能发生迁徙性病灶。有可能发生迁徙性病灶。SIRS：全身炎症反应综合症：由各种损伤因素（感染或非：全身炎症反应综合症：由各种损伤因素（感染或非感染）作用于机体而触发炎症过度反应的结果，其结果导感染）作用于机体而触发炎症过度反应的结果，其结果导致休克、多器官功能衰竭（致休克、多器官功能衰竭（ MODS)。3全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（ SIRS）符合符合 2个或个或 2个以上条件：个以上条件：1） T 38C or 90 beats/min3） RR20 breaths/min orPaCO212X109/L or 10%immature forms4创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS细菌其他病毒原虫真菌其他INFECTION感染、 SIRS与败血症、重型败血症的关系5相关概念相关概念n 感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体感染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。内繁殖和产生炎性病灶。n 菌血症：指循环血液中存在活体细菌，无明显毒性症菌血症：指循环血液中存在活体细菌，无明显毒性症状其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血状其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。症等。n 败血症综合症：即临床诊断败血症伴有器官血液灌注败血症综合症：即临床诊断败血症伴有器官血液灌注改变改变 ,出现器官功能失常现象。出现器官功能失常现象。n 败血性休克为临床诊断败血症综合症伴有持续性低血败血性休克为临床诊断败血症综合症伴有持续性低血压压 .败血症病死率为败血症病死率为 6%, 而败血性休克病死率高达而败血性休克病死率高达 40% 60%。 6相关概念相关概念n 重症败血症重症败血症 severe Septicemia 是指在感染引是指在感染引发发 SIRS的基础上出现一个脏器功能衰竭。的基础上出现一个脏器功能衰竭。n 多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（ Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS)：是指在感染引：是指在感染引发发 SIRS的基础上出现两个或两个以上器官功能的基础上出现两个或两个以上器官功能衰竭时称为多器官功能衰竭。衰竭时称为多器官功能衰竭。n 复数菌败血症：是指临床上同一血标本或复数菌败血症：是指临床上同一血标本或 72h内内从同一病人不同血标本检测到从同一病人不同血标本检测到 2个或个或 2个以上致个以上致病菌。病菌。7病原微生物局部炎症全身炎症反应全身炎症反应plus器官灌流不足心功不全肺功不全肾，肝胃肠代谢免疫中枢神经血液功能衰竭Infection sepsis SepsissyndromeSepticshock MOF死亡8流行病学流行病学n 全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的 3 ，全球，全球总病例数约总病例数约 1800万万 年，相当于丹麦、芬兰、爱尔年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为兰和挪威人口的总和；美国患病人数为 75万万 年，年，欧洲为欧洲为 13.5万万 /年。年。n 全世界死亡人数超过全世界死亡人数超过 1.4万万 /天；美国天；美国 21.5万万 /年，并年，并成为美国非心脏成为美国非心脏 ICU 死亡的主因。尚有相当的死亡死亡的主因。尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。病例没有计算在内，而归咎于原发病。9流行病学流行病学n 在美国平均治疗费用约在美国平均治疗费用约 $2.2万万 /例，年耗资例，年耗资近近 $200亿；欧洲年耗资近亿；欧洲年耗资近 $100亿；截至亿；截至1995年，总研发费用已经超过年，总研发费用已经超过 $10亿。亿。n 发病人数正以年发病人数正以年 1.5的比例增长；过去的比例增长；过去 10年间，增加病例年间，增加病例 139%，且有继续增加的趋，且有继续增加的趋势。势。Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure. 10流行病学流行病学11流行病学流行病学我国我国 ICU病房病房 SIRS的符合率占的符合率占 68%,其中其中 26%败血症。败血症。12流行病学流行病学1960年 1995年败血症急性心梗10%20%30%40%50%13流行病学流行病学败血症发病率逐年增加趋势原因：败血症发病率逐年增加趋势原因：n 多重细菌耐药多重细菌耐药n 临床侵入性诊疗技术广泛开展，导致导管相关败血症临床侵入性诊疗技术广泛开展，导致导管相关败血症n 肿瘤治疗的开展，宿主免疫功能下降肿瘤治疗的开展，宿主免疫功能下降n 免疫抑制剂的应用免疫抑制剂的应用n 院内感染治疗难度增加院内感染治疗难度增加n 慢性疾病慢性疾病14病原学病原学败血症致病菌的变迁败血症致病菌的变迁 年代年代 致病菌致病菌1935年前年前 化脓性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄化脓性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌球菌20世纪世纪60年代年代 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌70年代年代 G-G+80年代年代 MRSA和和 MRCNS的出现，的出现， G+主要致主要致病菌病菌90年代年代 ESBLS、 VRE和其他多重耐药菌和其他多重耐药菌15革兰阳性球菌革兰阴性细菌葡萄球菌肠球菌链球菌表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌B组链球菌大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌铜绿 假单胞菌属阴沟杆菌不动杆菌属16厌氧菌（ 5 7）真菌其他脆弱类杆菌梭状芽孢杆菌消化链球菌白色念珠菌曲霉菌隐球菌病原学17v 病原菌的作用病原菌的作用 :与与 细细 菌种菌种 类类 、数量、毒力、入侵、数量、毒力、入侵 门户门户 有关有关v 机体因素机体因素机体防御缺陷是机体防御缺陷是 败败 血症最重要血症最重要 诱诱 因。因。常常 见诱见诱 因有：因有：1各种原因所致中性粒各种原因所致中性粒 细细 胞缺乏或减少，如化胞缺乏或减少，如化 疗疗 后、再障后、再障2免疫抑制免疫抑制 剂剂 、放、放 疗疗 、 细细 胞毒性胞毒性 药药 物、广物、广 谱谱 抗生素的抗生素的 应应 用用3开放性开放性 诊疗诊疗 技技 术术 的开展的开展4严严 重的原重的原 发发 病病v 多种因素存在，多种因素存在， 败败 血症的危血症的危 险险 增加增加发病机制18影响菌血症结局的因素影响菌血症结局的因素n 以下疾病以下疾病 n 嗜中性粒细胞减少嗜中性粒细胞减少 呼吸衰退呼吸衰退n 血丙种球蛋白减少血丙种球蛋白减少 肾脏功能衰退肾脏功能衰退 n 糖尿病糖尿病 酒精中毒、肝硬化酒精中毒、肝硬化 n 原有疾病及伴随功能障碍原有疾病及伴随功能障碍n 菌血症的病原及程度菌血症的病原及程度n 抗菌治疗是否得当抗菌治疗是否得当n 菌血症开始治疗时机菌血症开始治疗时机n 查明感染源查明感染源 n 老年人老年人 .19病原微生物G+外毒素、肠毒素、 LPSG-LPS细胞免疫、体液免疫 单核、中性、内皮细胞炎症介质、细胞因子微循环障碍（痉挛、扩张、麻痹）感染性休克多脏器功能衰竭感染性休克的发病机制20感染 血管面积交感 -肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放末梢小血管痉挛、灌流量组织缺氧、代谢性酸中毒毛细血管前扩约肌松弛微循环淤血DIC细胞组织形态功能受损休 克 的 发 生 机 理血容量血压静脉回心血量血压下降21败血症休克的发展的危险因素（机体因素）败血症休克的发展的危险因素（机体因素）n Neutropenia (ANC 500/mm3) n 严重疾病严重疾病 n 烧伤（烧伤（ Burn injury）n 激素的应用激素的应用n 老年老年 n 免疫缺陷（免疫缺陷（ Deficient immunity ）n 手术手术n 气管插管、切开、动脉插管、静脉插管气管插管、切开、动脉插管、静脉插管22败血症的临床表现败血症的临床表现败血症的共同特点：败血症的共同特点：1原发感染灶原发感染灶2毒血症状毒血症状3皮肤损害皮肤损害4关节损害关节损害5肝脾肿大肝脾肿大6迁徙性损害迁徙性损害23败血症的临床表现败血症的临床表现原发感染灶原发感染灶皮肤化脓性感染：毛囊炎、痈皮肤化脓性感染：毛囊炎、痈烧伤烧伤呼吸道感染呼吸道感染消化道感染消化道感染泌尿系感染泌尿系感染确定感染灶对诊断败血症、病原菌种类、确定感染灶对诊断败血症、病原菌种类、选择抗菌治疗有重要意义选择抗菌治疗有重要意义24败血症的临床表现败血症的临床表现毒血症状毒血症状 ：寒战、高热；全身不适、头痛，肌关节酸痛，厌食：寒战、高热；全身不适、头痛，肌关节酸痛，厌食，脉搏呼吸加速；呕吐、腹痛、腹泻；脑病、心肌炎、肠麻，脉搏呼吸加速；呕吐、腹痛、腹泻；脑病、心肌炎、肠麻痹、休克、痹、休克、 DIC.皮肤损害：皮肤损害： 瘀点（瘀点（ G-）；猩红热样疹、脓疱疹（）；猩红热样疹、脓疱疹（ G+球菌）球菌）关节损害：关节损害： 大关节肿痛、活动受限。大关节肿痛、活动受限。肝脾肿大肝脾肿大迁徙性病灶：迁徙性病灶： 为细菌栓子栓塞于身体组织器官引起，为细菌栓子栓塞于身体组织器官引起， G-、厌氧、厌氧菌多见，常见的病灶有皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎、心内膜菌多见，常见的病灶有皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎、心内膜炎等（炎等（ G+菌）菌） 、25n 基本特征基本特征 并发症并发症n Fever 低血压低血压 （ hypotension）n 发冷发冷 出血出血n 过度换气过度换气 WBCn 低体温低体温 PLTn 皮疹皮疹 器官衰退器官衰退n 意识改变意识改变 肺肺 :发绀发绀 酸中毒酸中毒 肾肾 :少尿少尿无尿无尿 ,acidosis肝肝 :黄疸黄疸心脏心脏 :充血性衰竭充血性衰竭26金葡菌败血症革兰氏阴性杆菌败血症表皮葡萄球菌败血症肠球菌败血症厌氧菌败血症真菌败血症不同致病菌败血症败血症的临床表现27老年人败血症新生儿败血症烧伤后败血症医院内感染败血症输液后败血症特殊类型败血症败血症的临床表现28感染性休克临床表现感染性休克临床表现n 休克早期：休克早期： 烦躁、焦虑，皮肤苍白、轻度紫绀、肢烦躁、焦虑，皮肤苍白、轻度紫绀、肢端湿冷。心率呼吸快，尿量减少，端湿冷。心率呼吸快，尿量减少， BP 正常或偏低正常或偏低，脉压小。，脉压小。n 休克发展期：休克发展期： 烦躁或意识不清，血压下降，呼吸浅烦躁或意识不清，血压下降，呼吸浅速，皮肤湿冷、花斑纹，心音低钝，脉细数，少尿速，皮肤湿冷、花斑纹，心音低钝，脉细数，少尿或无尿。或无尿。n 休克晚期：休克晚期： 多脏器功能衰竭和多脏器功能衰竭和 DIC.29多脏器功能衰竭表现：多脏器功能衰竭表现：心脏：心脏： 心率快，心音低钝、心律失常心率快，心音低钝、心律失常肺脏肺脏 :ARDS，吸氧不缓解，肺底湿罗音，呼吸音减低，吸氧不缓解，肺底湿罗音，呼吸音减低， X线小片状浸润影，扩展、融合，线小片状浸润影，扩展、融合， PO2 9.