肠道准备在肠道精细检查中的重要意义ppt课件

肠道准备在肠道精细检查中的意义消化内镜前肠道准备的意义n 随着消化内镜技术临床应用的普及，结肠镜、小肠镜及胶囊内镜在肠道疾病诊疗中的作用日益突出。n 越来越多的患者在内镜检查前需要进行肠道准备，而肠道准备的质量直接影响消化内镜的诊疗效果。中华医学会消化内镜学分会中华消化内镜杂志， 2013， 30（ 10）： 541-5492发现病变发现病变 ? Or 漏诊漏诊 ?肠道准备质量的重要性中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志， 2013， 33（ 9）： 705-707肠道准备肠道准备 是指口服或灌肠清洁肠道的方法，广泛用于肠道外科术前、结肠镜、小肠镜、胶囊内镜诊疗和影像学（如肠道 CT等）检查前。结肠镜是诊断和筛查结肠病变的重要手段，但其 诊断的准确性和治疗的安全性 很大程度上取决于 肠道清洁的质量 。中华医学会消化内镜学分会3肠道准备质量总体情况 肠道准备不充分的比例 20% 30%Harewood GC， Sharma VK， de Garmo P Gastrointest Endosc， 2003， 58（ 1）： 76-79Hassan C， et al； European Society of Gastrointestinal Endoscopy Endoscopy， 2013， 45（ 2）： 142-150Liu X， Luo H， Zhang L， et al Gut， 2014， 63（ 1）： 125-130肠道准备不充分比例（%）4你的肠道准备好了吗？ -质量标准n 肠道准备的效果评价多采用波士顿或 渥太华肠道准备评分量表中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志， 2013， 33（ 9）： 705-707渥太华评分 按照清洁最差分为 5级（ 0 4分），并加入全结肠内的液体量评分（少量、中量、大量分别为 0、 1、 2分）总分 0 14分5对肠镜诊治的影响n 肠道准备质量是结肠镜的质量、难度、速度和完成度的关键性决定因素，清肠充分程度对结肠镜检查的效果至关重要。Hassan C， et al； European Society of Gastrointestinal Endoscopy Endoscopy， 2013， 45（ 2）： 142-150Wexner SD， et al； Gastrointest Endosc， 2006， 63（ 7）： 894-909Froehlich F， et al Gastrointest Endosc， 2005， 61（ 3）： 378-384n 遗漏病变、并发症发生率增加n 操作时间和难度增加，操作常不能完成n 产生重新安排检查或进行其他检查等进一步的费用肠道准备不充分结肠镜检查质量的 2个关键指标为 盲肠插管率 和 腺瘤检出率 ，均与清肠质量相关6对息肉和腺瘤检出影响n 肠道准备不充分导致息肉和腺瘤遗漏风险增至 3倍3.21（ 95 CI： 1.13-9.15）息肉遗漏风险0.1 101P=0.042肠道准备不充分与肠道准备充分比较优势比（ OR）3.04（ 95 CI： 1.04-8.88）P=0.029（ n=277）腺瘤遗漏风险Hong SN， Sung IK， Kim JH， et al Clin Endosc， 2012， 45（ 4）： 404-4117大 肠 镜 漏 诊Chokshi RV, et al. Gastrointest Endosc. 2012, 75(6):1197-203. Lebwohl B, et al. Gastrointest Endosc. 2011, 73(6):1207-14.百分比（%）未发现病变发现 198个病变其中 83个新发现病变216例因肠道准备重复检查n 肠道准备造成的漏诊 n 因肠道准备重复肠镜检查结果 8对大肠镜操作的影响Froehlich F， Wietlisbach V， Gonvers JJ， et al Gastrointest Endosc， 2005， 61（ 3）： 378-384n 肠道准备不充分导致操作时间增加结肠镜操作时间（分钟）（ n=3,445） （ n=730） （ n=360）P 0.001n 结肠镜操作时间（到达盲肠时间、肠镜撤出时间、整个过程时间）与清肠质量显著相关n 清肠质量低、高和中者相比结肠镜操作时间增加（到达盲肠时间 分别为 16.1、 11.9、 14.4分钟n 肠镜撤出时间 分别为 11.3、 9.8、 11.1分钟；整个过程时间 分别为 27.4、 21.7、 25.6分钟 ）P 0.001P 0.0019对大肠镜操作的影响Froehlich F， Wietlisbach V， Gonvers JJ， et al Gastrointest Endosc， 2005， 61（ 3）： 378-384n 肠道准备不充分导致操作难度增加 21.8%结肠镜操作困难率（%）（ n=4,311） （ n=897） （ n=594）P0.001 P0.001n 清肠质量低的结肠镜操作困难率显著高于清肠质量高和清肠质量中者n 与清肠质量高者相比结肠镜操作难度增加 21.8%，差异具有统计学意义（ P 0.001）10对大肠镜操作的影响Froehlich F， Wietlisbach V， Gonvers JJ， et al Gastrointest Endosc， 2005， 61（ 3）： 378-384n 肠道准备不充分导致结肠镜操作完成率下降 19.3%n 清肠质量低的结肠镜操作完成率显著低于清肠质量高和清肠质量中者n 与清肠质量高者相比结肠镜操作完成率下降 19.3%，差异具有统计学意义（ P 0.001）结肠镜操作完成率（%）（ n=4,294） （ n=899） （ n=597）P 0.001P 0.001完成率（盲肠插管率）与清肠质量显著相关11对经济费用的影响n 肠道准备不充分导致费用增加Rex DK， Imperiale TF， Latinovich DR， et al Am J Gastroenterol， 2002， 97（ 7）： 1696-1700n 肠道准备不充分导致结肠镜检查费用增加，与理想肠道准备条件下的结肠镜检查相比，私立医院与公立医院费用分别增加了 11.8%与 21.5%。费用增加（%）（ n=200） （ n=200）12肠道清洁效果的影响因素n 及早关注肠道清洁效果的影响因素，采取积极有效的措施，可以使肠道清洁程度更理想，有效地提高肠镜检查的成功率和诊治率恰当的心理干预饮食控制：低纤维饮食给予患者正确指导与督促加强预评估：便秘患者早准备、效果不佳者尽早灌肠干预再次结肠镜检查者重新评估Bhandari P， Agrawal A， Lim C， et al Satellites， 2012， 21： 1-8何红梅，曹林英重庆医学， 2013， 42（ 21）： 2564-256513提高肠道准备质量Liu X, et al. Gut. 2014 Jan;63(1):125-30.百分比（%）P=0.001n 分组： 605例计划做结肠镜检查的患者随机分配至结肠镜检前一天电话再教育组和对照组n 电话再教育内容：镜检前肠道准备的重要性、服用 PEG的方法和注意事项、饮食注意事项等n 结果： TRE组肠道准备充分率和息肉检出率均显著高于对照组。结肠镜检查成功的患者中， TRE渥太华评分显著好于对照组。n 结论：结肠镜检查前一天对肠道准备细节的 TRE显著改善肠道准备质量和息肉检出率P 0.001P 0.00114肠道准备的质量措施15肠道准备不充分的应对措施Hassan C， et al； Endoscopy， 2013， 45（ 2）： 142-150In patients with inadequate bowel cleansing, the ESGE suggests the use of endoscopic irrigation pumps or repeating colonoscopy on the following day after additional bowel preparation (weak recommendation, low quality evidence).ESGE建议清肠不充分的患者 使用内镜冲洗泵或再次肠道准备后翌日重复结肠镜检查2013年欧洲消化内镜学会肠镜前肠道准备指南推荐16理想的肠道准备药物中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志， 2013， 33（ 9）： 705-707Wexner SD， et al； Gastrointest Endosc， 2006， 63（ 7）： 894-909快速起效，彻底清肠不引起结肠黏膜的改变不引起患者不适，依从性好不导致水电解质的紊乱价格适中中华医学会消化内镜学分会 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案） 2013美国胃肠内镜学会 结肠镜检查前肠道准备共识 200617理想的肠道准备药物临床常用内镜检查肠道清洁剂的特点种类 特点 清洁效果 耐受性 安全性 费用聚乙二醇 （PEG）等渗 硫酸镁 高渗 磷酸钠 高渗 匹可硫酸钠 高渗 甘露醇 高渗 中药 抑制吸收 依次为清洁效果（差好）、耐受性（差好）、安全性（差好）、费用（便宜较贵） “ ” 为国内未上市中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志， 2013， 33（ 9）： 705-70718美国 ASGE指南推荐2006年美国胃肠内镜学会（ ASGE）、美国结直肠外科医生协会（ ASCRS）和美国胃肠内镜外科医师学会（ SAGES）共同发布结肠镜检肠道准备共识指出： PEG电解质溶液是一种更快速有效，耐受性更好的清肠方法，比需要禁食的大剂量泻剂和甘露醇疗效更佳，推荐级别为 IA级Ref：Wexner SD， Beck DE， Baron TH， et al； American Society of Colon and Rectal Surgeons； American Society for Gastrointestinal Endoscopy； Society of American Gastrointestinal and Endoscopic SurgeonsGastrointest Endosc， 2006， 63（ 7）： 894-90919中国 CSDE指南推荐中华医学会消化内镜学分会中国实用内科杂志， 2013， 33（ 9）： 705-7072013 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）指出：n聚乙二醇（ PEG）电解质溶液是目前国内应用最普遍的肠道清洁剂；n祛泡剂：内镜检查时黏膜附着的泡沫会影响黏膜观察， 据报道 23%-57%的患者在结肠镜检查中遇到泡沫，西甲硅油能有效消除泡沫 尤其在胶囊镜检查对清晰度要求尤为必要20欧洲 ESGE指南参考The ESGE recommends a split regimen of 4 L PEG solution (or a same day regimen in the case of afternoon colonoscopy) for routine bowel preparation.ESGE推荐 PEG电解质溶液 4L分次方案 （或下午行结肠镜检查者当天方案）进行常规肠道准备。Hassan C， et al； European Society of Gastrointestinal Endoscopy Endoscopy， 2013， 45（ 2）： 142-1502013年欧洲消化内镜学会肠镜前肠道准备指南21柏西的作用机理降低气泡表面张力，促使气泡破裂，使气体释放出来，一部分随肠道蠕动排泄，一部分被消化道吸收，从而达到消除气泡的目的22柏西的药理学研究西甲硅油的作用是二甲硅油的 150倍Pharm.Pharmac.1973,25,859-86323大肠镜加用 西甲硅油 减少结肠内气泡， 改善 视野 ，改善 患者 睡眠 和乏力 症状大肠镜： GuidelinesEndoscopy 2013 ESGE建议在标准肠道准备程序中增加西甲硅油。 西甲硅油是一种经济的通过减少气泡表面张力而祛泡的物质，不被吸收入血，所以是安全的。中国指南医院结肠镜检查注意事项及方法27优化大肠镜检查肠道准备效果的新方案-前瞻性多中心随机对照研究中山大学附属第一医院消化